广西玉林市红十字会医院 537000
【摘要】白内障术后眼内感染成为当今全世界共同面对的难题。本文就目前国内外常用的预防白内障术后眼内感染方法进行了综述。总体而言，白内障术前应用聚维酮碘(pvp-1) 冲洗结膜囊是一种有效预防眼内感染的措施，在白内障手术中的应用越来越广泛，它能有效降低白内障术后眼内感染的发病率。
【关键词】白内障手术；眼内感染；pvp-1；作用时间；合适浓度
Prevention of cataract patients with postoperative intraocular infection method is reviewed
Chen jie
Guangxi yulin city Red Cross hospital 537000
【Abstract】The eye cataract surgery become a common issue facing all over the world today. In this paper, the commonly used at home and abroad to prevent intraocular infection after cataract surgery are reviewed. Overall, cataract surgery application povidone iodine (PVP - 1) flushing conjunctival sac is a kind of effective measures to prevent the eye infection, its application in cataract surgery is more and more widely, it can effectively reduce the cataract intraocular infection postoperative morbidity.
【Keywords】Cataract surgery Intraocular infection PVP - 1 time appropriate concentration
【中图分类号】R779.66 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-06-284-03
白内障术后眼内感染是一种对视力极具破坏性的严重的术后并发症。且该病破坏性极大、进展快、预后差，重者常导致失明甚至摘除眼球。随着我国人口老龄化，白内障发病率逐年上升，白内障手术数量的增多，眼内感染患者的绝对量也不断增多，发生率已从0.087%上升到0.68%【1】。因此降低白内障术后眼内感染发病率，显得极为重要及迫切。由于致病菌大多潜伏在眼周皮肤及眼的附属器，如毛孔、结膜囊与睑板腺等，因而术前结膜囊冲洗及眼周皮肤消毒是白内障术前必不可少的环节，而其他措施如术前泪道冲洗、抗生素使用等也极为重要。目前临床上常用的冲洗液包括: 生理盐水、抗生素稀释液和聚维酮碘(PVP-1)。而今，国内外研究【2】已证实PVP-1 优于其他冲洗液，是目前预防术后眼内感染最有效的手段。但PVP-1本身可导致眼表功能和结构一定程度的损伤，且呈浓度及时间依赖性。所以，如何选择PVP-1冲洗液适当的作用时间及浓度，在保证其有效抑菌前提下，最大程度减少其对眼部的损伤，是一个值得探讨的问题。本文对国内外新近研究进展做一综述，为其在眼科临床的应用提供更准确的选择。
1 结膜囊冲洗液
研究发现，引起白内障术后患者发生眼内感染的主要原因与结膜囊内细菌感染、围术期无菌操作不严等有关，其中结膜囊的细菌在术后通过手术切口进入眼内被认为是引起术后眼内感染发生的关键【3】。
1.1 生理盐水
生理盐水可机械性清除细菌, 减少细菌数量, 破坏细菌赖以生存的环境,且刺激性小,安全性好,患者易于接受, 是基层医院常用的结膜囊冲洗液。我们认为生理盐水只是通过冲洗结膜囊及破坏细菌赖以生存的环境达到减少细菌的作用，但是手术中泪囊会不断分泌含大量细菌的泪液，这时生理盐水就无法起作用，所以我们在临床上使用生理盐水冲洗结膜囊只作为辅助方法而不作为主要作用，这是我们需要充分认识和加以注意的问题。
1.2 庆大霉素稀释液
庆大霉素是一种广谱高效的氨基糖苷类抗菌药物,对各种革兰阴性菌及革兰阳性菌都有较强抗菌作用,且庆大霉素在眼内通透性好,在眼科应用广泛。无论眼药水、眼药膏、结膜下注射、球后注射、前房注射、玻璃体注射都可以在正常眼或炎症眼相应部位获得有效浓度, 均能取得满意效果。庆大霉素价格低廉,但高浓度庆大霉素可引起结膜、角膜、虹膜、晶体、视网膜及视神经的毒性损害, 甚至致盲。庆大霉素浓度为1mg/ml时,对角膜是安全的。庆大霉素溶液冲洗手术囊袋可致过敏性休克。因此在使用前应详细询问过敏史。我们根据各个地区及患者情况如对庆大霉素的敏感性、注意使用剂量等认为使用庆大霉素冲洗结膜囊不失为一种合适的冲洗液。
1.3 含汞洗眼液
因汞是重金属，对人体有毒，不宜长期使用，故需选择一种更好的洗眼液来进行替代。氧氢化汞冲洗液具有清洁、抑菌作用，虽然它与生理盐水加庆大霉素冲洗结膜囊细菌培养阳性率相似，但其对眼部和环境也有不尽如人意之处，主要包括部分病例认为结膜囊刺激大、疼痛不适、结膜充血。由于结膜充血，也会影响医生手术视野，且汞类制剂易污染环境，现国际上早有规定未经处理的汞是绝对不能流入外界的，其造成的公害是不可估。所以对于结膜囊冲洗液的实验对比研究非常必要。白内障科手术前如何选用一种既能达到舒适、清洁、抑菌、安全、有效、经济、刺激小、利于环境保护的冲洗液，避免滥用抗生素，又能为手术医生提供一个清晰的手术视野，是护理探讨的重点。
1.4 聚维酮碘(PVP-1)
1.4.1 PVP-1的作用原理
PVP-1是高分子聚维酮与碘的络合物,聚维酮具有亲水性，对胞膜的亲和能力较强，可将有效碘直接引至细菌胞膜及胞质，游离碘可直接与细菌发生卤化反应，破坏蛋白的生物学活性以及菌体膜结构，从而导致微生物死亡。作为一种新型含碘灭菌制剂，PVP-1具有杀菌谱广杀菌迅速，在一定浓度下对细菌繁殖体细菌芽孢真菌和病毒杀灭率高等优点【4】,临床上广泛应用于皮肤及黏膜的消毒.由于PVP-1的表面活性和乳化作用，一方面使其穿透性增强，另一方面乳化作用使细胞壁破坏，细菌胞膜通透性屏障破坏，真菌细胞壁层蛋白构型改变,造成膜通透性增加、线粒体破坏、呼吸酶抑制，能量代谢障碍，DNA复制和转录障碍，直接氧化和卤化胞浆内物质，破坏细胞内结构，引起芽孢肿胀、变形、凹陷或局部破损。除上述作用外，影响遗传信息的传递及蛋白质的合成，造成真菌细胞的最终死亡，同时它还具有表面活性剂的承载和助溶作用，使杀菌成分充分接触被作用表面，使杀菌效果更彻底。
1.4.2 PVP-1的优越之处
目前认为，引起术后眼内感染的主要细菌多数来源于眼周皮肤及眼的附属器，如毛孔、结膜囊与睑板腺等。存留于这些结构中的细菌，平时可不致病，但在人体免疫机能低下或在外界因素的作用下，如手术，外伤等，就可能导致眼部的感染。术前应用聚维酮碘（PVP-1）消毒结膜囊及眼周是目前最被推崇的有效预防眼内感染方法【5】。对于使用碘制剂作为结膜囊冲洗消毒液特别强调有效的最低浓度与最短的有效作用时间【6】。 Rongrungruang等【7】发现PVP-1能使眼睑及结膜囊细菌培养阳性率由术前90.20%下降到19.60%。从循证医学角度对1966年--2000年发表的关于白内障术前应用药物预防术后眼内感染的文献中进行了统计分析，结果显示术前应用PVP-1较其他所有措施（如眼表抗生素应用、术中加入抗生素或肝素的生理盐水灌洗液等）更有效【5】。研究已表明采用稀释后聚维酮碘消毒液冲洗术前的结膜囊，可以降低术后发生感染的概率且不会对眼睛造成损害，且价格便宜，因此在目前的眼科医疗护理中已频繁使用【8】。
1.4.3 PVP-1的毒性研究
PVP-1作为一种消毒液，虽然毒性较低，研究表明PVP-1有一定角膜毒性【9】，PVP-1使用不当会导致一系列临床不良反应。建议在PVP-1结膜囊消毒后，术前用液体冲洗结膜囊至无棕黄色液体残留，以避免造成角膜不必的损伤，让手术更安全，但角巩膜有外伤的情况下最好不用，以防损伤眼内组织。
1.4.3.1眼部不适包括术眼刺激感(异物感、烧灼感、刺痛感等) 大量临床研究观察表明结膜囊内使用PVP-1后 虽然部分病人出现可以忍受的眼部刺激感（约6.6%），但均没有发生严重并发症。
1.4.3.2 泪膜破坏 PVP-1因其本身是一种消毒剂, 是否会对眼表的正常结构功能造成影响值得我们研究。碘制剂对细胞膜有高亲和力, 通过释放自由碘至细菌、细胞表面而发挥抗菌作用, 但同时也导致正常细胞生存所需的生物分子被自由碘基碘化和氧化, 从而对正常细胞也产生毒性作用。
1.4.3.3 角膜上皮、内皮损伤 聚维酮碘对角膜上皮、基质、内皮均有一定的毒性作用【10】。李冰等【11】观察PVP-1冲洗结膜囊患者术后结膜分泌物，发现有大量水肿的鳞状上皮及柱状上皮细胞。究其原因可能是损伤了角膜缘所致。国外也有类似的研究结论报导，Jiang【12】就曾报导角膜在PVP-1冲洗下造成损伤。因此，一旦PVP-1进入前房与角膜内皮接触，应尽早清除以减轻角膜内皮损伤。
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1.4..4 PVP-1的使用规范
国外早期研究就发现对兔角膜上皮细胞的毒性呈浓度及时间依赖，同时，国内学者蒋劲【10】等针对国产不同浓度PVP-1的抑菌和毒性作用进行探讨，发现与国外学者研究结论一致。如不能正确使用PVP-1，不仅不能有效抑菌，反而会造成眼表结构的损伤。因此，规范术前PVP-1结膜囊冲洗作用时间和浓度显得尤为重要。
1.4..5浓度的选择 目前，国外术前结膜囊内使用低浓度聚维酮碘预防术后眼内炎这一方法已被广泛应用，但国内由于国产聚维酮碘纯度或辅助配剂刺激引起眼表不良反应原因，常常使用0.1% PVP-1 或更低浓度聚维酮碘冲洗结膜囊【13】。Trost【14】指出高浓度PVP-1虽抑菌效果良好，但对眼部刺激明显增强，最佳浓度0.05%-0.5% ，既保证抑菌效果良好且对眼组织无害。同时期国内学者【10】也指出使用50g/L PVP-1术前消毒是不合适的，但5g/L或10g/L PVP-1则相对安全。综上所述，我们不难发现，为了尽量减少副作用，避免潜在风 险，我们应着重考虑其安全性，选择较低浓度的PVP-1。
1.4.6 时间的控制 近几年国内外学者在研究PVP-1抑菌效能及副作用 的临床实验中，并未对冲洗时间作严格规定，从1—5min均有过报道。PVP-1能快速杀菌,在10—30s间就可产生效能，但待游离碘消耗殆 尽,又不断从络合状态的PVP-1中得到补充，所以冲洗时间即使只相隔几秒钟，作用效果也大大不同。在阅读关于PVP-1消毒液杀灭微生物的文献中，我们看到即使是低浓度的PVP-1也能在短时间内达到很好的杀菌效果 。张辉【15】等研究含有效碘5g/L三碘化合物对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌作用1min，0.04g/L对白色念珠菌作用5min，杀灭率均可达到99.9%以上。0.5g/L PVP-1作用于表皮葡萄球菌、金 黄色葡萄球菌、大肠杆菌、淋病双球菌、梅毒螺旋体、滴虫、甲肝表面抗原及流感病毒均只需2min就能达到100%杀菌效果。因此，综合其有效性及安全性，在保证其抑菌效果的基础上，我们应该尽量缩短冲洗时间，国外最新文献指出如使用25g/L PVP-1需要至少持续30s—2min【16】。文献报道在术前约１ｄ使用聚维酮碘溶液配合左氧氟沙星能控制眼内炎的发生，使用平衡盐溶液配制0.５％聚维酮碘溶液可降低手术时眼表菌落数【17】。
2 手术前泪道冲洗
术前一天常规泪道冲洗，一般不提倡在手术即将开始前进行冲洗，因为这会导致更多的细菌从泪囊冲出结膜囊。
3 抗生素使用
术前预防性应用抗生素眼液是减少术后眼内感染的重要措施，有证据支持在手术当天术前应用抗生素与双眼表面菌落数减少有关联，并且在前房达到一定的抑菌浓度。《抗菌药物临床应用指导原则》：外科手术预防用药基本原则是下列情况时可考虑预防用药①手术范围大、时间长、污染机会增加；② 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；③ 异物植入手术；④高龄、或免疫缺陷者等高危人群。白内障摘除+人工晶体植入手术符合《抗菌药物临床应用指导原则》规定可考虑预防用药。但白内障为Ⅰ类清洁手术切口，根据我国2012年原卫生部颁布的《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求Ⅰ类手术抗菌药物使用应＜30.00％比例，根据要求要尽可能减少围术期抗菌药物的使用。但是从临床报道显示，白内障手术患者术前结膜囊内致病菌检出率高达76.50％，因而如按照方案要求降低抗菌药物的使用，则术后发生眼内感染的风险性明显增高，临床普遍认为应在围术期短时间内给予抗菌药物进行治疗，以降低术后眼内感染的发生【18】。文献报道预防白内障术后眼内感染在手术结束前房内注射头孢呋辛被欧洲白内障及屈光手术学会（ESCRS)和瑞典专家应用，可以使眼内感染发生率减少5倍【19】，也有部分专家使用莫西沙星或万古霉素，并逐渐应用于国内医院，但仍有感染发生。特别提出的是，前房内注射抗生素并未通过正规医疗指南许可，现暂不主张。结膜下注射也广泛应用于国内外医院，但卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》规定：氨基糖苷类抗生素如庆大霉素等不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死【20】。但白内障手术前后静脉给抗生素的价值一直有争议，因其进入到前房及玻璃体腔的浓度非常小，甚至药物穿透屏障能力无法达到玻璃体，因此静脉及口服仅作为辅助疗法【21】。
4 皮肤及结膜囊消毒
目前预防眼内感染最被推崇的方法是术前使用聚维酮碘（PVP-1）结膜囊及眼周皮肤消毒，也被认为是可降低眼内感染率最有效的方法之一。因泪腺分泌、周围环境、等待手术时间等影响，结膜囊的清洁度也随之变化，手术前多次结膜囊消毒，以利更有效、更持久地杀灭细菌。
5手术器械
所有手术器械必须无菌，能做到一次性使用则更好，由于有些管型材料不耐高压，需采用环氧乙烷或等离子消毒灭菌才能做到有效灭菌。若需反复使用的管道，如超声乳化的硅胶管，则在灭菌前加强正确清洗，同时也避免前一手术患者的眼内物进入下一手术患者眼内引发无菌性眼内感染，灭菌方式采用高压或环氧乙烷消毒灭菌。灌注液的使用做到一台手术换一次，气流的接入口使用过滤器。
6术中眼周区域的无菌覆盖
对眼周皮肤进行消毒后，将眼周区域使用手术膜粘贴，注意要将睫毛包入，可以避免在手术范围出现睫毛而干扰手术并减少污染。德国一项对白内障手术患者的研究显示，睫毛剪除并不能改变手术当天和术后前4天患者眼周菌群的存在，但根据国内个人卫生状况，术前剪除睫毛仍是可以保留的围手术期预防措施。
7 提高手术技术
玻璃体溢出、手术时间≥10min均是导致白内障术后眼内感染发生的独立危险因素，因此，在进行白内障手术前，对于存在危险因素的患者，应积极进行干预，提高手术者技术，尽可能减少玻璃体溢出，缩短手术时间。此外，术前应做好相关预案，保证手术顺利的同时减少手术时间【22】。
8术后预防
术前术后宣教预防感染注意事项，对患者强调注意卫生，按时使用滴眼液。
9 展望
目前，控制眼内感染有效的手段除术前泪道冲洗、结膜囊冲洗、术中严格执行无菌操作、提高手术技术等，常规还有术前控制糖尿病、上呼吸道感染、免疫功能低下等易引起感染的全身因素； 术前3d使用左氧氟沙星眼液或妥布霉素眼液点眼，每天3-4次；术后使用激素和抗菌治疗等。因此，还有待探索一个更好的优化组合方式，来有效清除结膜囊内细菌，控制眼内感染的发生【23】。
在未来，我们将密切的关注关于白内障术后眼内感染方法的最新研究进展，并及时用最新的研究成果更新上述结论。
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作者简介：陈洁 研究生 副主任护师 广西玉林市红十字会医院手术室
论文作者:陈洁
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第6期
论文发表时间:2016/8/24
标签：结膜论文; 白内障论文; 眼内论文; 术后论文; 手术论文; 术前论文; 细菌论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第6期论文;