新版中医住院病案首页应用关键点解析论文_刘银蓉赵倩

刘银蓉赵倩

（广东省深圳市中医院信息统计科病案室广东深圳518033）

【摘要】本文介绍了新版中医住院病案首页的修订概况，阐述了新版中医住院病案首页应用中的关键点，对中医医疗机构顺利实施与应用新版首页具有重要的参考意义。

【关键词】新版中医住院病案首页；应用；关键点

【中图分类号】R453【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0369-01

国家中医药管理局于2011年12月31日发布了新版中医住院病案首页（以下简称“新版首页”），要求于2012年2月1日开始使用。由于新版中医住院病案首页在旧版基础上进行了较大幅度的修订，启用新版中医住院病案首页必须做好配套的有关工作。本院在启用新版首页的过程中，结合医院实际情况进行了多方面的探索，顺利完成了新版中医住院病案首页的启用工作。尤其是在工作中发现了一些关键点，可能对新版中医住院病案首页应用具有重要意义，在此作出总结，以期与同行交流。

1新版首页修订概况

11修订目的:本次修订是为了进一步发挥中医药特色优势，提高中医医疗机构管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理。

12修订内容：新版中医住院病案首页在2001版的基础上做了较大的修订。与旧版首页相比，新版中医住院病案首页做了项目调整、增加、删除等多项更新。其中：

调整11项，即保留原有项目，但对名称、选项等方面进行了调整，包括药物过敏、血型、费用类别等。重要的更新是大幅调整了住院费用统计分类，新的分类为10大类、26小类，小类中还有15个细类，总的费用项目达到41个。

删除了15项，包括入院诊断、确诊日期、出院情况、医院感染等。删除项目主要是主观判断及容易引起歧义的项目，如出院情况、医院感染等；以及一些不实用或与病历其他内容重复的项目，如死亡根本原因、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab等。

增加了24项。增加项目包括中医特色项目，如“使用中医诊疗技术”、“使用中医诊疗设备”、“辨证施护”、“使用医疗机构中药制剂”等；医改检测项目，如“离院方式”、“是否有出院31天内再住院计划”等［1］。

2启用新版首页的关键点

21启用工作的组织与实施:新版中医住院病案首页的启用是一项系统工程，需要精心组织才能顺利实施。成立一个工作小组，并根据医院实际情况制定完善的工作计划是有必要的。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆工作计划须列出所有与启用工作有关的事项、责任部门、完成时限等。须召集相关部门开会，部署完成各项工作，明确责任到人。

22住院费用分类的调整:由于新版中医住院病案首页的费用分类做了大幅度的调整，因此，配套的住院费用结算与归类是一项重要工作，必须提前完成。具体做法是先定义新版中医住院病案费用类别，然后将所有住院费用项目按新类别进行归类，并对电脑系统进行相应的设置，从生成符合新版中医住院病案首页规范的住院费用。

23疾病分类编码的切换：在启用新版中医住院病案首页的同时，卫生部也发布了新的临床版ICD-10编码库，要求及时启用。因此，病案管理人员及统计人员也须组织学习相关内容，同时，医院信息系统的ICD编码库也须同步更新。由于中医病证分类编码尚未增补更新，故只须保留原有中医编码库即可。

24新版中医住院病案首页填写规范培训：须组织病案管理人员和住院医师、进修医师、实习生等分批参加培训，充分熟悉和理解新版中医住院病案首页的填写规范，对填写中容易出现错误的地方进行重点强调和解读。定期与医师对“怎样正确填写2012版中医病案首页”进行深入交流,确保医务人员准确填写病案首页的各项信息［2］，完整、规范地填写录入住院病案首页。

25病案中医住院病案首页的数据采集与资料共享:由于医院信息系统和电子病历系统的应用，中医住院病案首页的数据采集基本实现了自动化。但由于首页改版，在数据项目、数据定义、数据格式等方面都需要重新设计，数据共享接口需要配套调整，这需要病案管理人员与信息部门进行有效的沟通与协调，做好接口，以便顺利共享首页资料。

26病案首页管理软件的升级:新版中医住院病案首页的启用必然带来病案首页管理软件的升级，不管是医院自行开发或是上级部门统一下发的软件，都必须修改，以便与新版首页一致。此外，还须考虑到历史数据的处理、数据备份等问题，升级过程中还需要不断测试完善。

3讨论

中医电子病案首页是医疗信息最集中的部分,是中医医院统计、病案管理和临床科研的重要数据来源,其内容填写准确与否,对医疗质量管理有着密切的关系和影响［3］。新版中医住院病案首页较旧版首页更科学、更客观、更完善,具有较强的时代性［4］。新版中医住院病案首页的应用是中医医疗机构必须完成的一项重要工作。在实际应用中，若能做出完善的实施计划，注意实施过程中的关键点，则可少走弯路，提高效率。本文探讨和解析了启用新版中医住院病案首页工作中的关键点，这对中医医院同行具有重要的借鉴意义。

参考文献

［1］吴韫宏,伍伟锋.病案首页二十年三次修订之对比［J］.中国病案,2012,13(2)：67

［2］严卫萍.2012版病案首页填写存在的问题及改进措施［J］.中国病案,2012,13(8)：1718

［3］陈佩贞.中医电子病案首页质量缺陷分析与对策［J］.中国病案,2012,13(2)：2425

［4］周艳,蔡艳.谈2012版住院病案首页的特点及问题［J］.中国病案,2012,13(8)：2

论文作者:刘银蓉赵倩

论文发表刊物:《河南中医》2013年10月第2期供稿

论文发表时间:2014-3-19

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