（盐城经济技术开发区步凤中心卫生院；江苏盐城224000）
【摘要】目的：探讨普放胸片检查肺结核病的影像表现特点。方法：连续收集本院500肺结核病的患者胸片，有完整的肺结核临床资料以及X线胸片。结果：肺结核可以分为斑片状型和规则浸润型，结节型。均具有以下影像学特点：（1）结节斑点影；（2）斑片状周围浸润影；（3）片状融解或小空洞影；（4）纤维索条影或网状影；（5)胸膜增厚粘连。结论：由于肺部合并症较多，病灶周围的炎症性改变，X线胸片对肺结核诊断及鉴别诊断有重要意义。
【关键词】X线检查 肺结核 优势
肺结核是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病，结核分枝杆菌的传染源主要是排菌的肺结核患者，通过呼吸道传播，糖尿病、矽肺、肿瘤、器官移植、长期使用免疫抑制剂药物或者皮质激素者易伴发结核病。肺结核的病理特征为干酪样坏死、渗出、增殖性组织反应等，形成的空洞对肺部具有严重的影响。咳嗽、咯血、咯痰、胸痛、盗汗、纳差、呼吸困难、乏力、结核性变态反应等多为肺结核的临床表现。X线胸片检查是诊断肺结核最传统、方便而快速的必备检查，对了解病变部位、范围、性质并了解病情的演变有重要价值，不同类型肺结核均有其X线影像特征。不仅为肺结核的初步判断检查节省时间，而且也为患者节省相当的医疗检查费用，同时有利于防治工作的开展和实施。肺结核在诊断上仍然以胸部放射诊断为主要手段和第一手资料。本文对500例完整资料进行整理，复习肺结核的影像表现特征，以进一步提高诊断水平。
1资料与方法
1.1一般资料 本组一共500例患者，其中男性患者280例，年龄（23-76）岁，平均年龄（46.7±4.5）岁，女性患者220例，年龄（21-80）岁，平均年龄（49.6±6.4）岁,两组患者在一般资料上差异无统计学意义（P>0.05）。这500例患者的主要临床症状有咳嗽、咯痰171例，咯血46例，贫血24例。痰中带血丝45例，不规则发热及低热65例，潮热及盗汗53例，消瘦及乏力57例，胸痛及胸闷39例。20例是原发性肺结核，41例是血型播散性肺结核，327例是继发性肺结核,90例是陈旧性肺结核（以纤维索条或钙化），22例是胸腔积液（结核性胸膜炎）。321例化验检查，98例白细胞增高，81例血沉增快。74例患者痰培养阳性，426例患者痰培养阴性。500例患者均摄有胸部平片，其中23例作了CT扫描检查，100例患者随访2年以上。
1.2方法 对这500例患者的临床资料以及X胸片进行分析讨论，记录每一张X线胸片的相关详细信息，分门别类，进行对比探究，得出相关结论。
2结果
2.2.1 胸部X平片所见肺部有不同程度的片状，斑块状阴影、结核浸润灶及陈旧性结核灶：肺结核是结核杆菌造成的肺部感染，近年来发病率有增多趋势。胸片上的肺部阴影往往表现为散在的片絮状，当中可有钙化灶，看上去就像是白点。500例均采用正位胸片，其中隐蔽病灶做体层摄片16例，CT扫描23例.斑片状影约0.9cm*2.1cm大小，密度不均，病灶边缘欠清楚,部分显示模糊。其影像有时呈密度较淡、中等密度、密度不均阴影，部分病灶中心密度较高，周围密度较淡。肺部阴影通常是指在透视中发现肺实质内有高密度区，在胸片上或CT上常表现为肿块或结节，一般肿块的标准是直径在2cm以上，而结节通常是指直径在2cm以下。
2.2.2 胸部X线表现较典型：原发综合征：典型的病变表现为哑铃状双极现象，一端为肺内原发灶，另一端为同侧肺门和纵隔肿大的淋巴结，中间为发炎的淋巴管。肺部原发结核病灶一般为单个，开始时呈现软性、均匀一致、边界比较明确的浸润改变，如果病变再行扩大，则可累计整个肺叶。淋巴管炎为一条或数条自病灶向肺门延伸的条索状阴影。同侧肺门和纵隔肿大的淋巴结，边缘光整或呈分叶状。肿大淋巴结压迫支气管使之狭窄阻塞时，则在肺门附近呈基底向肺门、尖端向肺边缘的三角形阴影。这种肺段或肺叶不张多见于右肺中叶，有时在右上叶前段发生。血型播散性肺结核：较少见，急性者表现为两肺广泛均匀分布的密度和大小相近的栗粒状阴影，即所谓“三均匀”X线征，亚急性和慢性血行播散性肺结核的栗粒状阴影则分布不均匀，新旧不等，密度和大小不一。慢性纤维空洞型肺结核：胸片常显示单发或多发纤维厚壁空洞及病龄不同的新旧支气管播散灶，多伴胸膜肥厚、心脏气管移动、肺门上提、肺血管呈垂柳状、余肺代偿肺气肿等继发性改变。继发性肺结核多见，病灶多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段，病变可局限也可多肺段侵犯，X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化。可伴有支气管播散灶和胸腔积液、胸膜增厚与粘连。易合并空洞，典型的结核空洞表现为薄壁空腔影，内壁光整，有时有液平，可见引流支气管；不典型的结核空洞可分无壁、张力、干酪厚壁或椭圆形，其周围可以没有或有多少不等的周围炎和纤维性变。干酪性肺炎病变往往限于一个肺段或一个肺叶。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆初期病变呈毛玻璃样、弥漫性的炎性阴影，其密度较一般肺炎的单纯渗出性阴影更高。在大块炎性阴影中隐约可见密度高的干酪性病灶。病变溶解后，可在浓密的炎性阴影中出现形态不一、大小不等的透明区。小叶性干酪性肺炎的溶解则不明显。呈球形病灶时（结核球）直径多在3cm以内，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征，病变吸收慢（一个月以内变化较小）。晚期肺结核可见蜂窝肺、毁损肺，常表现为两肺或一侧肺的广泛纤维性变、厚壁纤维空洞和沿支气管播散灶，可发生由大量纤维组织和肺气肿所致的胸廓畸形、纵隔移位、膈肌下降、垂位心、垂柳状肺纹和胸膜增厚等种种不同影象。继发性肺结核：多为肺上部浸润灶病变，常伴有空洞形成，本型胸片表现多样，轻者可仅在肺尖部呈斑点状、索条状阴影或锁骨下浸润，或边缘清晰地结核瘤，重者可呈现大叶性浸润、空洞形成、支气管播散、大叶或小叶干酪性肺炎，好发于上叶尖后段及小叶背段。随着病情的进展，肺部X线表现往往典型。病变以中或上部肺野多见，可呈局限性及弥漫性浸润影，两肺弥漫性栗粒性病灶多见，空洞少见;肺门及纵隔淋巴结肿大多见。X线表现特点:①两肺上叶及中叶舌叶支气管为好发部位;②受累支气管病变范围较长，69.0%为多支气管受累;③CT主要表现是气管支气管不规则狭窄或梗阻，管壁增厚及管腔内结节[1];④4.06%病例为肺内结核;⑤大多有肺叶、肺段不张和实变，近肺门层面无肿块及局部外凸;⑥可伴有肺门纵隔淋巴结肿大[2]。部分胸片显示为慢支炎、肺气肿征象，少数可伴有两肺大泡形成。如病灶发生在上叶尖后段和下叶背段，呈多形态病灶(斑片状浸润、结节、球形、空洞等)，则为诊断继发性肺结核的依据;肺门淋巴结增大是诊断原发性肺结核的依据。在隐蔽部位的结核病变，结核性支气管扩张等征象需要作CT补充，显示肺段、肺叶支气管狭窄及管壁增厚，并有助于支气管内膜结核的诊断。对影像学表现必须加强动态观察，如对病灶部位、病灶大小与形态、病灶密度、边缘及周围变化的诊断与鉴别诊断。
3讨论 500例肺结核平片的资料分析显示，患者的特点多为青壮年，男性略多于女性。半数以上有急性发作病史，临床表现咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、胸闷等症状，多数有午后发热、夜间盗汗、乏力、体重减轻等。病变仍为双肺上叶或下叶背段多见。胸部影像学表现肺内出现局限或广泛的大小不等、密度增高、边缘不清阴影。肺密度增高的程度不同，可在肺内不同部位显示“薄雾状”、“磨玻璃”阴影，密度不均[4]。肺内还可出现类似蜂窝状改变，部分伴有少量的纤维条索影[3]。
结核菌感染和发病的生物学过程可分为起始期、T细胞反应期、共生期和细胞外繁殖传播期。侵入呼吸道的结核菌被肺泡巨噬细胞吞噬。细菌在肺泡巨噬细胞内存活和复制，便扩散至邻近非活化的肺泡巨噬细胞和形成早期感染灶。否则若被杀灭，则不留任何局部证据。在T细胞反应期，结核菌在巨噬细胞内的最初生长，形成中心呈固态干酪坏死的结核灶，它能限制结核菌继续复制。由T细胞介导的细胞免疫和迟发性变态反应在此形成，从而对结核病发病、演变及转归产生决定性影响。大多数感染者发展至T细胞反应期，仅少数发生原发性结核病。大部分感染者结核菌可以持续存活，细菌与宿主处于共生状态。纤维包裹的坏死灶干酪性中央部位被认为是持续存在的主要场所。低氧、低pH和抑制性脂肪酸的存在使细菌不能增殖。宿主的免疫机制亦是抑制细菌增殖的重要因素，免疫损害便可引起受抑制结核菌的重新活动和增殖，大量结核菌从液化干酪灶释放形成播散。人体免疫力及变态反应性、结核菌入侵的数量及其毒力，与结核病变的性质、范围，从一种病理类型转变为另一类型的可能性与速度均有密切关系。
肺结核的病理改变有以下几个过程（一）渗出性病变：表现为充血、水肿与白细胞浸润。早期渗出性病变中有嗜中性粒细胞，以后逐渐被巨噬细胞和淋巴细胞所代替。在巨噬细胞内可见到被吞噬的结核菌。渗出性病变通常出现在结核炎症的早期或病灶恶化时，亦可见于浆膜结核。当病情好转时，渗出性病变可完全消散吸收。（二）增殖性病变：开始时可有一短暂的渗出阶段。当巨噬细胞吞噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使巨噬细胞形态变大而扁平，类似上皮细胞，称“类上皮细胞”。 类上皮细胞具有吞噬作用，胞浆内含有多量酯酶，能溶解和消化结核菌。类上皮细胞是增殖性改变的主要成份，在结核病诊断上具有一定的特异性。类上皮细胞聚集成团，中央可出现朗汉斯巨细胞。类上皮细胞、朗汉斯巨细胞和淋巴细胞浸润，形成了典型的类上皮样肉芽肿结节，为结核病的较具特征性的病变。这种结节形成的过程，就是巨噬细胞吞噬、杀死结核菌，使病变局限化，以防止细菌播散的过程。大多数结核菌在类上皮样肉芽肿结节形成过程中已被消灭，抗酸染色时,结节内一般查不到结核菌。增生为主的病变多发生在菌量较少、人体CMI占优势的情况下。（三）干酪样坏死：常发生在渗出或增生性病变的基础上。若机体抵抗力降低、菌量过多、变态反应强烈，渗出性病变中结核菌战胜巨噬细胞后不断繁殖，使细胞混浊肿胀后，发生脂肪变性，溶解碎裂，直至细胞坏死。炎症细胞死后释放蛋白溶解酶，使组织溶解坏死，形成凝固性坏死。因含多量脂质使病灶在肉眼观察下呈黄灰色，质松而脆，状似干酪，故名干酪样坏死。镜检可见一片凝固的、染成伊红色的、无结构的坏死组织。在质硬无液化的干酪坏死物中，结核菌由于缺氧和菌体崩解后释放出脂酸，抑制结核菌的生长，故很难找到。干酪坏死物质在一定条件下亦可液化，其机制尚不完全清楚，可能与中性白细胞分解产生的蛋白分解酶有关，亦可能与机体变态反应有关。干酪液化后，坏死物质就沿支气管排出或播散到其它肺叶，造成支气管播散。原干酪灶则演变成空洞，并有大量结核菌生长繁殖，成为结核病的传染源。
因此，肺结核与其他疾病的鉴别是肺结核诊断的必要过程。肺结核与肺炎、肺癌及其他肺内炎症的鉴别是常见的问题。肺结核呈球形或肿块阴影、肺段肺叶阴影，肺门及纵隔淋巴结增大。结核性胸膜炎需要与肺癌、炎症鉴别，有时还需与少见的疾病鉴别。由于胸片、体层摄片、CT扫描均可在病灶内显示出该特征性的征象，同时胸片受显示病变的部位及其密度、内部结构以及病变重叠的影响而受到限制，给影像诊断带来一定的困难。对于市级以下的医院，就医条件和环境限制了疾病的筛查，首先通过普放胸片的检查可以更进一步缩小疾病的确诊范围，有利于肺结核的预防和治疗。
参考资料
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[2］靳二虎，李铁一.气管支气管结核的CT诊断［J］.中华放射学杂志，1997，31（2）：101-102.
[3］赵雪梅，耿进朝.严重急性呼吸综合征的临床与影像学表现［J］.实用放射学杂志，2004，6（10）：10-11.
[4]李铁一，肺结核的影像学诊断[J],中华放射学杂志.2000,24(09):145-146.
论文作者:戴勇山
论文发表刊物:《医师在线》2016年7月第14期
论文发表时间:2016/9/23
标签：肺结核论文; 结核菌论文; 干酪论文; 病灶论文; 结核论文; 支气管论文; 阴影论文; 《医师在线》2016年7月第14期论文;