罗春水 (惠州市第二妇幼保健院麻醉科 516001)
【中图分类号】R826.2+4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）40-0150-01
在小孩患儿腹部开腹手术中，常常采用气管内插管全身麻醉，然而小孩的生理和解剖的特殊性，如潮气量、气道压及气体流速等变化均可引起小孩的生理甚至是解剖上的改变[1]，这对小孩患儿麻醉中采用哪种适宜的机械通气模式显得非常重要。目前小儿气管内插管全身麻醉患者主要是采用压力控制通气（pressure control ventilation,PCV）模式,应用其他机械通气模式的报道相对较少，因为PCV对维持小儿呼吸、循环功能稳定起着重要的作用。我们将近年来对我科60例小孩患者腹部开腹手术在气管内插管全身麻醉中均采用压力控制通气（PCV）模式，现报告如下。
1.资料与方法
临床资料
2012年8月至2013年12月期间来我科行腹部开腹手术的小孩患儿中，选择ASA分级Ⅰ～Ⅲ级患儿60例，其中男32例，女28例，年龄4小时至5岁，体重2.2～30kg,手术时间40～150min,手术种类有先天性幽门梗阻7例，十二指肠闭锁8例，脐膨出5例，肾积水6例，先天性巨结肠7例，肠套叠12例，先天性膈疝5例，嵌顿疝10例。
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麻醉方法
入室前开放外周静脉通路，长托宁0.01mg/kg静脉注射。入室后常规监测P、R、BP、ECG、SPO2。用丙泊酚2mg/kg，顺式阿曲库铵0.2mg/kg，舒芬太尼0.3mcg/kg静脉麻醉诱导，均经口明视下气管内插管。术中以七氟醚持续吸入及异丙酚持续静脉推注维持麻醉，根据手术情况及病人的血压、心率等调节静脉推注速度和吸入气体的浓度，必要时追加顺式阿曲库铵维持肌肉松弛。均以深圳迈瑞（WATOEX-65）麻醉机行PCV模式机械通气，参数设定：根据潮气量设定吸气压力，使潮气量达到7ml/kg～12ml/kg,根据呼气末二氧化碳分压（PCO2）值设定呼吸频率，保持PCO2值在30～40mmHg,吸呼比I：E=1：2，呼末正压（PEEP）为0cmH2O,新鲜氧气流量为1～1.5L/min。估计手术出血量较多的患儿或新生儿均行左桡动脉监测有创血压（IBP）及右颈内中心静脉（CVP）监测，根据术中的生命体征及术中出血量等，如有不平稳及时动态监测血气、血常规、离子、血糖等，并及时纠正，维持术中生命体征及内环境的平稳。术中格拉司琼0.05mg/kg或者用地塞米松0.2mg/kg防止术后恶心、呕吐，右美托咪定0.5mcg/kg静脉滴注或持续泵注，时间不少于10min,维持术中及术后镇静。术毕前半小时左右静脉注射0.05mcg/kg舒芬太尼镇痛，术毕常规吸痰，手控气囊加快排出七氟醚，并手控辅助呼吸待自主呼吸恢复良好及浅麻醉或清醒后，常规拔出气管导管。
2.结果
年龄较小的患儿内环境可能存在混乱，但通过及时监测并及时纠正之后基本保持平稳。肠套叠、十二指肠闭锁等腹内压较高的患儿进腹腔前气道压值一般都会较高，进入腹腔后腹腔压力下降后气道压也随之降低，但通过及时调节气道压值，潮气量值保持平稳，同时进入腹腔后循环相对有所波动，通过及时适当预扩容后，血压、心率也保持很平稳。均无肺不张、气胸等并发症，均治愈出院。
3.讨论
小孩患儿腹部开腹手术首选气管内插管机械控制通气全身麻醉，压力控制通气（PCV）模式和容量控制通气(volume controlled ventilation,VCV)模式均可以维持小孩患儿正常的肺通气和肺换气的生理需要，并能维持SPO2、PETCO2均在正常范围，但是PCV和VCV模式各有各自优缺点 ，所以选择合适的通气模式至关重要。
PCV模式是每次吸气给予预先调定的压力和时间。吸气流量按需供给（压力限制，时间转换），没有固定的潮气量[2]。其优点是能够控制气道压力，气压伤的可能性降低。有利于肺泡开放和气体分布，改善通气/血流比例，换气良好。即使有泄漏亦有充足的气体补充潮气量。适应当前的肺顺应性和气道阻力。缺点是潮气量不保证（决定于呼吸系统的有效顺应性和给予的吸气压力和时间）。VCV模式是一种完全的容量控制通气模式。呼吸机按照预设定的潮气量、吸气流量、吸气时间和呼吸频率给予通气[3]。其优点是：保证潮气量和分钟通气量，多数的情况下能够提供全部的通气支持。特别适合于无明显自主呼吸的病人。缺点是气道压力变化比较大，有可能出现过高的压力，气压伤的可能性比较大。
据报导PCV模式下的实测气道峰压（PMAX）比VCV模式下的实测气道峰压（PMAX）明显降低[4]。PCV较之VCV可使气体分布更加均匀，并降低气道峰压，减少肺内动静脉分流，改善氧合，主要是因为PCV模式的减速送气气流模式，有助于气体在肺内的分布。大量临床和实验室研究强调高气道压不仅会使血液转移到通气少的肺组织，还会给通气侧肺带来损伤[5]。本报告中腹腔压力较高的患儿在腹腔未打开前，肺顺应性降低及气道压力增加，所以潮气量会随着预设的气道压值的增加而增大，腹腔打开后，肺顺应性增加，预设气道压值可降低，所以在使用PCV模式时应密切关注手术进程，同时严密监测肺顺应性、气道阻力和潮气量的改变，同时保证适宜的麻醉深度及肌肉松弛，保证PCV模式通气不受影响。
综上所述，PCV模式更适合于小孩患儿腹部开腹手术机械控制通气。
参考文献
[1].庄心良，曾因明，陈佰銮等主编，现代麻醉学，第3版，人民卫生出版社
[2].谢灿茂，机械通气参数调节的一些进展国外医学、内科学分册
[3].俞森洋，现代机械通气的理论和实践，中国协和医科大学出版社
[4].邹磊，吕志瑞，姜丽华等，压力控制通气和容量控制通气模式在婴幼儿全麻中的应用，中外医疗，2012年月01期
[5].安刚主编，婴幼儿麻醉学，人民卫生出版社
论文作者:罗春水
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第40期供稿
论文发表时间:2014-4-25
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