施亚莉（湖北省嘉鱼县人民医院感染科 437200）
【中图分类号】R96 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）36-0047-02利福平为利福霉素的半合成衍生物，属广谱抗生素。作为抗结核的一线药物，对结核菌有较强的杀菌作用。对细胞内外代谢旺盛和偶然繁殖的结核菌均有作用。利福平副作用常见为肝脏毒性，而肾脏毒性相对要少。我院去年收治一例利福平致急性肾功衰的病例，现报告如下：临床资料患者，47 岁，因咯血一月余，少尿十天，有结核病史，收治我科。既往三年前因咯血诊断为肺结核，搞结核方案为HR ZE，治疗两月后自行停药。一月前因咯血，诊断肺结核，再次服药，抗结核方案仍为HRZE，治疗十天，出现寒颤发热，少尿，既往无肾脏疾病，收治我科。
入院查体：T36.3° C，BP120/85mmHg，神情，颜面无浮肿，皮肤巩膜无黄染，又肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，心音可，心律整齐，肝脾未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿。入院检查：白细胞3.8×109. 中性粒细胞72% 血小板12.5×109，尿潜血+ +，血非蛋白氮13.11，血肌酐583umo l /L；痰涂片未见抗酸杆菌；胸部CT：右肺感染性病变，不排除肺结核。入院诊断：肺结核咯血；急性肾功衰，转诊省级医院，作血液透析治疗。作肾穿刺活检：间质性肾炎；查A N C A 抗体阳性。一度拟诊A N C A 相关肾炎，转回我科治疗经过：继续停用利福平，继续血液透析，利尿，中草药灌肠，电解质调整和支持治疗，肾功能逐渐恢复，一月后出院，其间抗结核选用方案不含利福平。随访三月，复查胸部CT，病灶有好转，综合病史，检查，治疗，诊断：肺结核；药物（利福平）肾损害。继续抗结核全疗程治疗。
讨论利福平致急性肾功衰可能与体内含有利福平抗体有关。
利福平抗体还可致过敏性休克和溶血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆产生机理还不很清楚，可能是药物进入机体后和一个大分子蛋白质结合，形成一种半抗原复合物，使病人机体致敏，出现抗体。当再次输入该药后，就发生以上严重反应，间歇应用本药，更易招致严重的变态反应。一般用药2-3 小时，即可发生休克。在病人血清中曾发现利福平依赖抗体。每日给药则甚少发生此类现象，法国有报告数百例肺结核用利福平每日疗法，平均治疗10-12个月，从未遇有全身性反应；但其中28 例继以利福平加异胭肼每周二次给药（利福平15 毫克/ 公斤/ 次），有5 例发生全身性反应（18%），其中2 例出现严重肾功能损害，无尿，血中尿素增加。
利福平致急性肾功衰初始可有“流感症候群”。还是上述法国的报告，第一次全身过敏性“流感症候群”出现时高热、寒战、头痛、眩晕、肌痛、肢痛、恶心、呕吐、皮肤搔痒，多数病人还有血清胆红质升高，均未引起严重后果，但完全无尿则分别出现于第二次和第三次反应肾活检证实为急性肾小管及肾皮质坏死。因此，第一次出现类似感冒症状时应立即停药，以免发生严重反应。
本例三年前服用过利福平，本次服用是间日服用十年，同时伴有畏寒发热。与文献报告类似。持续规则每日服药不仅是抗结核的基本原则，更是避免发生这类不良反应的发生的措施。
患者血清中存在的利福平抗体，即使不再次服利福平时这种抗体在体内也永远存在，但是否终身存在目前尚无人追踪观察，也有人测定抗利福平的滴定度，发现很多病人有很高的抗体滴定度，但再服利福平确安然无事。尚需进一步研究。
利福平致肾功衰，及时治疗可完全恢复。部分病倒肾损害可以是不可逆或迁延不愈，究其原因利福平在肝脏代谢，肝功不全时其半衰期可以延长，引起利福平及其代谢产物的异常积蓄。对药物或其代谢产物的免疫反应可引起肾小管细胞的继发性变。变性的肾小管细胞可做为自身抗原，促发免疫复合物损害。
本例有急性肾功衰和肺咯血，同时ANCA 阳性，须与ANCA 相关性血管炎导致的肾小球肾炎鉴别。特别是两者的早期症状都以发热、消瘦、乏力等非特异性表现为主，使得临床诊断比较困难。原发性血管炎是一类以血管壁和坏死为基本特征的疾病，随受累血管的类型、大小、病理等特点不同，产生相应的组织器官供血不足的各种临床表现。可因感染对血管的直接损害，也可因多种因素导致免疫异常介导的炎性反应。
原发性血管炎中也存在ANCA，且与病情活动密切相关。由于本病为多脏器受累检，肾损害和肺部咯血时常伴发。对临床疑及的病例进行组织活检可发现典型的小血管炎病变，如肾组织病理上肾小球细胞数增多，伴不同程度的新月体形成，肾小球毛细血管襟节段性纤维素样坏死和（或）免疫学检测ANCA 阳性，则可确诊。
ANCA 阳性不一定就是血管炎，而ANCA 阴性也不能否定血管炎。
对临床上高度怀疑为原发生血管炎的患者应同时使用I I F 法和抗原特异性ELLSA 进行检测，即：用IIF 法检测ANCA 及其荧光模式后，应用ELLSA 法进一步确定识别ANCA 的靶抗原，以提高诊断的可靠性。
论文作者:施亚莉
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年36期
论文发表时间:2014-4-2
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