EMDR治疗：适应性信息加工、临床应用及研究介绍，本文主要内容关键词为：适应性论文,临床应用论文,加工论文,信息论文,EMDR论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：B849 文献标志码：A 文章编号：1672-8505(2011)01-0001-08
恭祝中国EMDR学组的成立，同时对所有致力于帮助那些遭遇痛苦的人们减轻伤痛的同仁们致以敬意。谢谢给我这个机会，让我能够对EMDR（眼动脱敏再加工）的最新进展及其理论基础作些阐述。
过去二十年来，很多事情都发生了变化，也需要作些澄清。比如说，由于在我的第一本书中，将这种方法叫做“EMD”，即通过反复地回到目标记忆以对其进行脱敏，然而，业内的很多人却都没有意识到，EMDR不应该只是简单地被当成一种暴露疗法。事实上，EMDR更为强调“再加工”，注重对联想加工过程的促进，仅在特定的时候才对最初的目标记忆给予注意，这种做法与当前暴露疗法的大多数原则是相悖的。因此，我想藉此机会解释一下这些不同治疗取向的差异，因为正是差异决定了临床应用及研究的不同。
EMDR已被20余个随机对照研究(randomized controlled trials，RCT)证明是一种行之有效的处理创伤的心理治疗方法。这些研究中有与药物治疗进行比较的[1]，有与其它疗法进行比较的（包括与暴露疗法相比较的7个研究）[2]①。基于这些研究证据，EMDR与认知行为治疗(CBT)一起，成为包括美国精神病学会[3]在内的诸多国际机构临床指南推荐的，治疗创伤的有效的方法。过去20年来，我们也很高兴地发现，将EMDR成功地运用于治疗其它与不利生活情境有关的心理问题也是有可能的。而且，研究表明EMDR所带来的多种生理变化对这个领域而言具有重要的意义。
一、神经生理学研究
过去十年来，EMDR的快速疗效为神经生理学和临床研究提供了一个了解大脑的窗口，十几个神经生理学的研究都显示了EMDR治疗前后加工过程的变化，支持了EMDR是有效的结论[4-9]。其中一项研究（Bossini，Fagiolini，& Castrogiovanni，待发表）发现跟控制组相比，PTSD患者在接受EMDR治疗后，其海马容量受损的状况有所减轻。该研究还显示，经过8次对记忆进行加工的EMDR治疗，患者的海马容量增加了6%，一年后的追踪研究表明疗效仍在持续。特别是，在另一项研究中，一位在研究开始时被评估为左边海马萎缩的PTSD患者，在EMDR治疗后有了好转，右边海马增长10%，左边海马增长12%[10]。这位患者有一位罹患双相障碍的母亲，倘若说其童年时代所遭遇的负性生活经历可能对其认知和行为产生持久的影响[11-12]，那么这样的结果就令人非常有希望了，同时，这也表明不仅需要对EMDR治疗的机制，也需要对大脑的神经可塑性开展进一步的研究。EMDR对于这类研究有其特殊的优势，因为EMDR治疗可以连续几天进行。不像CBT创伤治疗每天都需要做1-2个小时的家庭作业，EMDR的疗效在每次治疗时就能达成[13-14]。因此，EMDR治疗在几天之内就能完成，而不是几个月，可以降低因时间消逝所造成的混淆效应。
二、与暴露疗法的比较
尽管EMDR的疗效已得到广泛的证实，但和其它形式的心理治疗方法一样，其作用机制仍待探讨。在与暴露疗法的比较中，有几个因素值得引起注意，在对治疗和变化的神经生理学研究中，也证实这两种疗法既有相同之处也存在差异。比如说，因为通常认为对创伤的暴露疗法是透过习惯化(habituation)或消退(extinction)而起作用的，因此其治疗程序的设计就要保证患者对目标记忆一直保持注意[15-16]。与之相反的是，EMDR程序仅仅需要患者时不时简短地注意最初的目标记忆及联想过程，来访者的回应其实是“拉远”而不是“重现”了记忆[17-18]。按绝大多数暴露疗法治疗师的说法，这样的程序会令来访者变得更为敏感并加重其症状[16,19]。事实上，有些被研究认为是EMDR治疗中随眼动组数而来的一些特别的加工，会被延长暴露疗法视为“回避”。比如情节的提取(episodic retrieval)[20]，在临床上表现为患者除了对目标事件的联想之外，还有对想法和记忆的自动联想。Rogers和Silver[21]54注意到，“虽然可以将对创伤及其他被遗忘的创伤经历更多的负性细节的提取解释为状态依赖性回忆，然而，在EMDR治疗中，来访者除了联想到负性材料，也会联想到一系列正性材料。事实上，在EMDR治疗中所发生的更像是同化和调适(assimilailon and accommodation)而不是习惯化(habituation)，这个学习或信息加工过程不是透过反复而持续的暴露来消除负性情感的”。像EMDR与延长暴露疗法这样不同的疗法都能有效减轻PTSD症状这个事实，给了这个领域一个绝好的机会去探索不同的作用机制，同时也鼓励对治疗结果（如复发，疗效的推广，创伤后成长，复原力等）进行比较[22]。
三、双侧刺激
EMDR治疗有多种治疗方案和程序[14]，但都包含对双侧刺激（如，眼动、耳听音调、或触击轻拍）的反复使用，其中，眼动受到研究记忆的学者最多的关注。令人遗憾的是，早期关于PTSD患者的内容分析结果因以下一些因素而受到混淆：被试不合适，治疗量不够，患者对治疗的依从性有问题，说服力不够等[23-24]。但是，近年来，十几个随机研究对诸如定向反应，工作记忆等基本机制的探讨，发现眼动不仅促进了记忆的检索和注意的灵活性，也降低了心理意象的鲜明程度，降低了与自传式记忆相关联的负性情绪反应[25-31]，降低了对未来的恐惧[32]，而这些在EMDR治疗过程中很容易就能识别出来。另外一些研究发现眼动也诱发了副交感神经系统反应的出现[33-34]。
虽然有些行为疗法的治疗师可能会怀疑眼动是否仅仅只是一种分散注意的方法，这种分散注意的方法在CBT对恐怖症的治疗中有些助益[35]，Foa及其同事断定只在恐怖症的治疗中需要分散注意，而在其他焦虑障碍中并不需要[15]。另外，最近一项比较眼动、数数和暴露在对创伤患者的治疗中的不同效果的研究指出，“跟只进行暴露相比，数数对于鲜明程度没有影响，表明眼动是有其特殊的作用的，而不只是分散注意”[36]317。我们期待着会有更多能够针对PTSD患者的随机研究结果，希望这些研究遵循ISTSS研究指南的标准，包括“严格规定控制条件，有高水平的研究依从性，从对治疗有反应的总体中抽取为数不少的患者”[23]151-152。
四、适应性信息加工模型
EMDR的理论基础是适应性信息加工模型(Adaptive Information Processing Model，AIP)[14,37-38]，该模型认为，除了器质性的损害或缺陷外，长期功能失调的知觉，反应，态度，自我概念，人格特质都是未得到加工的记忆的症状表现。根据这个理论模型，在一件事发生时高水平的困扰，导致信息加工系统不能将这个经历适当地同化到正常的整个记忆网络中。结果，这些未被加工的记忆就以事件发生时所编码的情绪，想法，感觉和行为反应等被储存起来，而与其它记忆网络缺乏联系。EMDR治疗的主要目标就是要以这些受到来访者当前生活环境诱发的功能失调的记忆为加工目标，透过促发对整合记忆的自然的神经再加工过程，使得这些功能失调的记忆转化为功能良好的记忆[14,22]。这意味着，该方法不像CBT，会对来访者的信念和行为进行有意的操纵，而是促发自然的联想过程，使得来访者能从内在产生与其本来就有的记忆网络中适应性信息的联结。这样的变化可见于快速而自发出现的洞察，还有情绪，图像，信念和躯体感觉的变化。
EMDR被认为其治疗类似于快速眼动睡眠时所进行的加工[39-40]。然后这些再加工后的记忆就被适应性地存贮起来而能成功地与相似的经历整合。最后，新的信息就会以语义记忆而不是内隐或情境记忆的方式被同化到现有的记忆结构中，这就使得个体能对当前的生活情境作出适应性的回应。前面已提到过，跟CBT的信息加工模型不同的是，AIP/EMDR所引导的联想记忆加工过程，记忆群被同时加以处理，并推及到现在与未来的事件。如此，EMDR加工就与以习惯化或消退起作用的暴露疗法截然不同了。后者“被认为是，发展出与所习得的恐惧相反的次级特异情境抑制性联想，却难以推及到新的情境中”[19]12。相反，EMDR被认为包含了同化和再整合的加工过程[22]，透过这样的加工，最初的记忆得以改变并被储存起来[41]。因此，EMDR可以用于对范围广泛的临床问题的治疗（而不仅限于与恐惧和焦虑有关的问题）。
五、个案概念化
EMDR是一个包括全面的既往史采集在内的8阶段疗法（参见表1），既往史采集通过评估临床全貌，以找到构成病理性基础的负性生活经历。这个阶段包括对标准A的创伤评估，还有透过调查负性童年事件(Adverse Childhood Events，ACE)对一些重要情况的关注[11]。不过，更广泛的令人困扰的事件同样也可能造成功能失调，这些事件包括，遭遇从原生家庭到婚姻中的冲突，负性／愤怒表达，消极的教养方式，以及其它有害的童年经历，包括学校／同伴羞辱，失败等[12,14,37-38]。既往史采集阶段全面的评估还包括找出特殊的症状发作型式——负性信念（如，缺乏自尊、安全感和效能感），长期的困扰性情绪（如，羞耻，内疚感，愤怒，哀伤，恐惧），躯体感觉，难以控制的行为。采用各种指定的程序，所有这些症状都会追溯到对这些经历进行了编码的最早的记忆，而这些就是心理病理的基础。全面的评估和其后再加工阶段的治疗透过以下方面处理临床全貌：(a)提取并加工与功能失调有关的记忆，(b)找出并加工诱发困扰的当前的情形，(c)将未来适宜的行为（包括那些应对发展性缺陷的行为，有用的技能，和行使理想的功能所需的行为）加入记忆模板中。为了帮助来访者准备好进行再加工，能在每次治疗结束时恢复平静，在两次治疗之间遵循指导维持稳定性，还需在准备阶段教授给他们一些特殊的技能。再评估阶段要对处理过的记忆进行再度提取，以确定是否还有些新情况需要加以处理，比如给予一些信息，或者进一步的加工，并指导治疗师采用适当的程序进行。系统评估表明绝大多数的临床问题都是由未加工的记忆所引起的[14]②。因此，EMDR治疗直接对心理问题和心理健康背后以生理方式储存的记忆网络进行处理。
六、临床运用
在EMDR治疗中，认知、情感和躯体反应的快速转变显示出内在联想记忆加工存在连贯的型式。在一次典型的EMDR治疗中，治疗师常常会观察到每一组双侧刺激后，都会有新的情绪／洞察／感觉／记忆的出现，或情绪／洞察／感觉／记忆的变化，伴随主观困扰的降低③。来访者不单会经历到情绪困扰（或其他外显症状）的减轻，也会观察到情感调节和人格特质的全面心理重组[7,42-43]。对重要的童年记忆的成功再加工，其结果是不单消除了临床症状，同时也对来访者的人际交往有积极的改变[42,44-45]。对于以起于童年期创伤和一系列的虐待／忽视为特征的复杂型PTSD，EMDR/AIP是这样来看待个案的概念化的一个体资源的缺乏源于正性／适应性记忆网络的缺乏。为了促进再加工，可以在对治疗关系敏锐运用的基础上，在EMDR治疗中结合对情绪调节的技能训练[46]和辩证行为疗法[47]，以提高稳定化程度，并进入正性积极的状态。同样，在用EMDR治疗物质滥用时[48-50]配合使用寻求安全感[51]也十分有用。那时，在采用三叉取向的方案(i.e.,processing of past memories，current triggers，and templates for appropriate future action)时，辅以情感调节和稳定化，好在加工过程中减轻目标记忆中所包含的功能失调性情绪“火山”。
除了在对目标记忆进行加工时会产生新的洞察之外，EMDR治疗还能够透过在来访者贫乏的人际和社交发展中，引进新的技能和行为并编码为新的记忆模板，从而对因孤立／症状／缺乏模仿对象／社会化而造成的发展性缺陷进行加工，来促进快速的学习[14]。此外，因EMDR的疗效可以在每次治疗时就达到，不需额外的家庭作业，因此，治疗可以连续几天进行。这对于那些高度困扰的来访者来说非常有利，因为记忆的再加工可以很快完成，在几天而不是几周内就可以减轻他们的痛苦。同时，因为EMDR治疗中，并不必要对创伤经历进行言语描述，来访者在无需对事件的细节进行暴露的情况下，就能对其一般会体验到的羞耻和内疚感进行加工。如前所述，EMDR不是对过去事件的“再体验”，而是指导来访者仅仅留意自动出现的联想。这些似乎能提高并维持来访者的稳定性，减少治疗脱落率。
作为一种综合的治疗方法，EMDR已被成功地运用于多种心理障碍的治疗，包括有些难治之症。比如说，临床报告显示一系列躯体变形障碍(BDD)[52]和嗅觉关联综合症(ORS)[53]的病例，只用了一到三次的EMDR治疗，以造成这些问题的过去经历为目标进行加工，就得以成功治愈。在有些案例中，问题是由符合诊断标准A的创伤，如被强暴所造成的。另外一些案例则牵涉到童年期被羞辱的经历。比如，一位罹患BDD的妇女，十多年来都坚信自己多毛，每天要花上好几个小时拔除任何可见的体毛，才能出门。起因可追溯到其青年时代，她的姑姑有一次对她说了句贬低她的评论。在以这件事为目标进行加工处理后，她的症状就减轻了。此外，最近有报告显示，三名罹患精神病（科塔尔综合症／cotard syndrome，错觉性躯体变形恐惧症，精神分裂症）的患者也通过EMDR治疗获得了良好的疗效，治疗结束三年后，依然没有再出现症状，也不再服药[54]。这些研究发现具有重要的临床意义，也需要未来开展严格的研究。
正如AIP模型所言，如果说未被加工的记忆会以事发时的感觉被不适应性地储存起来，那么慢性疼痛也可以用EMDR成功地予以治疗[55]。比如说，在对那些关键记忆进行再加工后，80%的患者在总共四次评估中都体验到幻肢痛真的减轻甚或消除了，同时，抑郁和创伤症状也减轻或消除了，而治疗效果在一年后的追踪研究时仍然维持[56-60]。EMDR也已成功用于对儿童性骚扰者的治疗，这些患者童年时代也是性骚扰的受害者。一项纵向研究——性犯罪者治疗与评估项目(Sex Offender Treatment and Evaluation Project，SOTEP)[61]报告，对儿童有性唤起是治疗中判别罪犯是否重犯的唯一一项指标。正如AIP模型所言，EMDR加工会对事发时所编码的观点，情感和感觉产生影响，Ricci，Clayton，& Shapiro[62]538发现，在标准CBT治疗后再加上六次对记忆进行加工EMDR治疗，结果是“与控制组相比，实验组被试不正常的性唤起有了稳定而持续的降低。性犯罪者治疗评估量表的测量显示，性唤起的降低与性想法的降低、治疗动机的提升、和对受害者的共情的提升有相关关系”。90%被治疗的施害者能够对其行为负上适当的责任，认识到自己对受害者所造成的伤害，在治疗后与一年后的追踪研究中，显示出持续降低的对儿童的性唤起（通过测量阴茎体积）。前述所有的研究都具有重要的临床意义，并需更为严格的研究进行检验。
前述结果都支持这样一个观点，即EMDR加工消除了与功能失调的记忆相关联的情绪，认知和躯体感觉，因此可以改变来访者在当下的体验。就这点而言，AIP/EMDR认为症状就是病理性反应，这些病理性反应是由未被加工的记忆所引起的，而这样的记忆是带着最初的令人困扰事件发生时所编码的知觉而储存的。对记忆直接进行加工的临床应用并不仅限于焦虑障碍。实际上，对适当的记忆进行加工也可以消除抑郁，而无论抑郁是由藉以诊断PTSD的危急事件所造成的[1]，还是由其它更为常见的各种令人痛苦的生活事件所造成的，这些生活事件包括父母间的争执，离异，羞辱等[63]。同样，无论是对成人还是儿童，加工关键性的记忆都可以使其“依恋类型”正常化[64-66]，同时，也会带来自发行为反应的改变，这意味着功能失调的代际传递的终止。显然，EMDR治疗所带来的这些有益疗效对社会政策具有深远的意义，需要对此做进一步研究。
七、灾难反应
鉴于日益增加的对消除灾难反应的治疗体系的需求，或许应该考虑一下EMDR治疗的优势。正如美国精神病协会临床指南[3]18所言，在EMDR治疗中，“不需要用言语去描述创伤材料，相反，只要求患者想到他们的创伤性经历而不需要去谈论这些经历”。而且，仅仅在第一次治疗后，来访者的痛苦程度就会相当快地降低[33-34,67-69]。因为可以在连续几天里实施EMDR治疗，或许EMDR特别适合用于危急情况下减轻症状。有证据显示，EMDR能成功地治疗幻肢痛[55]，减轻其它医学上无法解释的症状[70]，在危机情况下，很多受害者都会出现躯体性的或慢性疼痛，这表明EMDR也可以用于这个人群。倘若EMDR可以同时处理PTSD，抑郁，疼痛和睡眠障碍，那么很显然，EMDR治疗对有多重临床问题的创伤患者也是有益的。
这些临床发现对于急救准备也有着重要的意义。譬如说，在欧洲，拉丁美洲和亚洲，灾后几天内，就采用个别和团体的方式进行EMDR治疗了[71-75]。已发表的评估显示，临床治疗师能够在几天而不是几周或几月内，就能成功地治愈创伤人群。美国，欧洲，拉丁美洲现在都建立了EMDR人道主义援助项目(EMDR Humanitarian Assistance Programs，HAP)，这是一个非盈利机构，致力于在全世界范围内减轻人们所受的伤痛，目前，也彼此协同工作，将治疗和临床培训带到所需要的地方。历史已很清楚地给了我们这样的教训——暴力只会带来更多的暴力，那么，HAP的一个主要目标就是，通过对无论是天灾还是人祸造成的创伤的治疗，能有助于促进和平，防止创伤效应的代际传递。这对全世界而言都有十分重要的意义。
八、结论
虽然EMDR可以减轻多种临床问题的外显症状，但其最重要的目标还是要改变引发当前这些功能失调性反应的先决条件，从而让来访者达到心理健康的适应性状态。要达成这个目标，就需要在个案概念化和治疗实践中都把对记忆网络和信息进行再加工作为首要的工作焦点。对EMDR临床工作起指导作用的适应性信息加工模型，让我们重新看待所储存的记忆对临床上不同问题的影响，从而将评估和治疗扩展到各种各样的负性经历。EMDR对引发功能失调的病源性经历进行加工，使得疗效又快又稳定，有助于增进我们对各种障碍的理解和治疗，也让研究者可以对病理学、治疗、康复和健康在心理和神经生理学方面的变化进行评估。我相信中国EMDR学组在未来的日子里，会在这些方面做出努力。我们都在找寻服务有需要的人的最好方式，诚如我们所知，如果致力于减轻人类痛苦的人们，能够在整合的临床实务上，在严谨的研究上通力合作，实在是实现这一目标的最好途径。
收稿日期：2011-01-14
注释：
①也可参见http://www.emdrhap.org/emdr_info/researchandresources.php.
②也可参见http://www.emdrhap.org/emdr_info/PDF/EMDRClinicalapplications2009.pdf.
③治疗实录参见Shapiro,F.(2002).Paradigms,processing and personality development in F.Shapiro (Ed.).EMDR as an integrative psychotherapy approach:Experts of diverse orientations explore the paradigm prism.Washington,DC:American Psychological Association Books；另见Shapiro,F.& Forrest,M.S.(1997) EMDR.New York:BasicBooks.