女性生殖器结核(FGT)由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症。因起病隐匿，缺乏典型的临床症状及体征，易被误诊。现将我院2011～2018年收治确诊的23例女性生殖器结核病例进行临床分析。1 临床资料1.1一般资料本组23例，年龄25～71岁，平均38.2岁。生育年龄患者20例。绝经患者3例。有明确患肺结核病史2例(4.35％)。有结核接触病史1例(4.35％)。其父有肺结核病史。可疑结核病史2例，其中1例6年前患胸膜炎，1例入院前1年因发热咳嗽2月，外院诊断为肺炎。1.2临床症状及体征（见表1）表1 23例生殖器结核患者临床症状及体征 临床表现 例数 百分比（%） 腹痛 13 56.52 腹胀 6 26.08 不孕 7 30.43 发热 4 17.39 消瘦乏力 4 17.39 月经改变 5 21.73 盆腔包块 12 52.17 附件区增厚 6 26.09 1.3辅助检查1.3.1超声检查 盆腔囊实性包块14例，盆腔积液6例。内膜毛糙，边缘欠光整4例。1.3.2 x线检查 23例均行胸部x线摄片，有4例异常，其中提示陈旧性钙化结节1例，提示胸腔少量积液3例。1.3.3 CT检查或MRI检查 13例行CT或MRI检查，其中6例提示腹膜及大网膜增厚，强化，考虑恶性肿瘤可能性较大。1.3.4 PPD试验 2例PPD试验强阳性，余阴性。1.3.5卵巢肿瘤标记物 14例患者行血清肿瘤标记物CEA、CA125、CA199、CEA、AFP及HE4的检测检查者中CA125升高为12例。其中4例CA125值大于1000u/l。2例HE4值轻度升高。1.3.6腹穿 6例行腹水检查，均提示渗出液。6例均未找及抗酸杆菌。3例腹水中ADA大于40u/l。1.3.7 结核感染Ｔ细胞斑点实验（T-SPOT.TB） 15例行T-SPOT.TB试验，其中7例阳性。2 结果2.1确诊方式 2例发热、下腹痛伴盆腔包块，既往有明确结核病史患者入院后行PPD试验强阳性考虑生殖器结核，抗结核治疗有效。2例经期延长，子宫内膜诊刮病理提示结核。其余19例均经过剖腹或腹腔镜探查、病理明确诊断。2.2手术探查6例考虑卵巢恶性肿瘤行剖腹探查术。6例考虑卵巢良性肿瘤行腹腔镜检查、7例考虑不孕症行宫腹腔镜联合检查。宫腔镜下了解宫腔形态，子宫内膜情况，两侧输卵管开口情况，对异常发现行子宫内膜活检。腹腔探查盆腹膜、大网膜、肠管、肝脏等脏器情况，检查子宫、双附件情况。检查有无盆腹腔粘连、积液。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆表2 19例生殖器结核手术探查情况 特点 例数 百分比（%） 腹盆腔腹膜结节病灶 8 42.10 大网膜及肠管表面结节病灶 4 21.05 双侧输卵管受累 11 57.89 单侧输卵管受累 3 15.79 卵巢受累 5 26.32 盆腔积液 8 42.11 盆腔粘连 13 68.42 盆腔包块 12 63.16 宫腔粘连、宫腔形态改变 1 14.28 子宫内膜增厚、絮状 1 14.28 肝周围炎（Fitz-Hugh-Curtis） 1 5.26 2.3手术方式 2例行患侧附件切除，3例行患侧输卵管切除，4例行双侧输卵管切除，2例行全子宫及双附件切除，l例因肠梗阻行部分空肠、部分横结肠切除+断端吻合，余7例取病检组织。术后病理均证实为结核。2.4治疗 23例患者转入感染科均按正规抗结核治疗。3 讨论生殖器结核是全身结核的表现之一。仅次于肺结核，居全身结核的第2位。女性生殖器结核约占全身结核的1．32%，占全部妇科疾病的0.2%-2.0%[1]。多见于20-40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女[2]，本文病例年龄平均为38．2岁，绝经后发病者占13%。生殖器结核临床症状、实验室检验、影像学表现均缺乏特异性，目前尚无明确早期诊断FGTB的实验室指标[3]。极易造成误诊，本文中误诊率高达83%。总结原因对结核病警惕性不高，临床思维较局限，过度依赖影像学结果，对CA125异常升高的误判。本文中6例患者盆腔包块伴腹水，同时CA125异常升高，B超、CT高度怀疑卵巢恶性肿瘤。经剖腹探查及病理确诊为结核。盆腔结核疾病发展不同时期的病理表现多样，超声图像呈多样性，且与合并腹水的晚期卵巢癌不易鉴别［4］。文献报道B超诊断盆腔结核准确率约为40%-50%[5]。近年有报道超声造影能有效提高盆腔包块诊断及鉴别诊断的能力[6]。 国内学者提出高密度腹水，系膜及网膜多呈“网膜线征”及“放射状”改变为结核性腹膜炎的 CT 表现特征[7]。本文中6例病例CT或MRI均提示腹膜及大网膜增厚强化与文献报道符合。本文中14例患者行血清肿瘤标记物检测。其中CA125升高为12例。4例CA125值大于1000u/l，2例HE4值轻度升高。文献报道生殖器结核患者血清CA125多数升高。有报道血清 CA125 联合 HE4 、 CA72 - 4等肿瘤标记物有助于卵巢良恶性包块鉴别[8]。本文中6例腹水检查中3例腺苷脱氨酶（ADA）大于40u/l,文献报道 ADA 诊断结核性腹膜炎特异性为 95.4%，敏感性为 58.8%，当ADA大于40u/l更有诊断意义。当机体的细胞免疫被激活时，如患结核病时，T淋巴细胞数目增加，导致ADA表达水平升高。ADA在T淋巴细胞的增殖和分化中起到重要的作用[9]。研究表明，结核患者、包括菌阴肺结核患者血清ADA水平显著高于肺炎、肺癌、正常者的ADA水平[10]。尽管ADA水平在结核病患者体内较正常人高，但ADA不能够作为区分结核感染部位的指标[11]。另有研究认为TB - Ab IgG 阳性支持结核性腹膜炎的诊断。 T - SPOT- TB 为一种新的酶免疫检测方法，目前广泛用于结核杆菌感染的检测，具有灵敏度高，特异性强，操作简单，需时少等优点。本文中15例行T - SPOT- TB试验，其中7例阳性。生殖器结核也是造成女性不孕症的原因之一，文献报道约5％～10％的不孕症囚生殖道结核引起，最高可达17%[12]。不孕是女性生殖器结核最常见的症状之一。本文23例中不孕7例，占30%。对于输卵管不通或月经过少的不孕症患者，要注意排除结核。尽早行诊刮、HSG及宫腹腔镜联合手术，以便早期确诊，早治疗，改善生育结局。 腹腔镜检查成为盆腔结核目前最直观、最快速、最准确的形态学诊断方法。通过腹腔镜可以清楚地观察到盆腹腔脏器或盆腹膜表面情况、有无盆腔粘连、腹水、包裹性积液等。腹腔镜检查加组织活检是诊断盆腔结核的有效方法[13]。尤其当结核与恶性病变难以区别时，腹腔镜检查可避免不必要的开腹手术。综上所述，随着结核病发病率上升及耐药结核患者增多，我们需加强对女性生殖器结核病的认识，详细了解病史，不断改进实验室检验技术，提高影像学分析能力，借助腹腔镜检查优势提高诊断率，降低误诊率。规范治疗，使女性盆腔结核患者获得生殖健康。参考文献[1]Namavar Jahromi B,Parsanezhad ME,Ghane-Shirazi R．Female genital tuberculosis and infertility[J]．Int J mnecol Obstet,2001,75(3)：269-272．[2]谢幸．妇产科学第9版．北京：人民卫生出版社，2018：258．[3]HARDIK U，BHAGYA S，AKSHAY Dw，et a1．Hysterosal—Pingography and uItrasonography findings of female genitaltu—bereulosis[J] ．Diagn Interv Radiol，2015，21(1)：10—15．[4]吴凯宏，肖格林，余水全，等．MSCT 联合 MRI 对女性盆腔结核诊断分析［J］．中国 CT 和 MRI 杂志，2016，14（3）：94-95．作者简介：陆文睿(1987-),女,汉,安徽人,住院医师,硕士,主要从事妇产科工作。
论文作者:陆文睿,倪观太
论文发表刊物:《中国保健营养》2019年第3期
论文发表时间:2019/8/16
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