胶质母细胞瘤术前预后评分的研究论文_马扬

山东大学齐鲁医院重症医学科济南 250012

摘要：目的分析与胶质母细胞预后相关的临床特征，建立一种术前预测胶质母细胞瘤患者预后的评分方法。方法对山东省三家医院1999-2014经手术治疗且随访资料完整的205例胶质母细胞瘤进行回顾性研究，确定与预后相关的术前临床特征，根据这些术前临床特征建立一个评分系统。结果多因素分析显示年龄、肿瘤部位、术前Karnofsky Performance Scale（KPS）评分是影响预后的主要术前因素，依据胶质母细胞瘤术前预后评分，患者最低0分，最高为3分，log-rank检验显示不同评分组病人的生存期具有显著统计学差别，分值越低，预后越好（p＜0.0001）。结论依据本组资料建立的胶质母细胞瘤术前预后评分可以量化各种预后相关的术前临床特征，其简单实用，是一种预测患者生存期科学有效的方法。

关键词：胶质母细胞瘤；预后；生存分析

胶质母细胞瘤（Glioblastoma Multiforme，GBM）是恶性程度最高且预后仍极不理想的中枢神经系统肿瘤。对GBM患者在术前科学准确地预测生存期，不仅是患者及家属关心的问题，也是制定治疗方案的重要依据，符合循证医学的基本观点。患者术前临床特征，诸如年龄、KPS评分、肿瘤部位和经济情况等都可能对与预后产生影响，但目前尚未有一种综合各种术前因素评估GBM病人预后的方法。本研究将利用COX回归模型对山东省三家医院神经外科经手术治疗且随访资料完整的205例GBM进行多因素分析以明确GBM术前临床特征对生存期的影响并建立一种简单实用的GBM术前预后评分方法。

一、资料与方法

1．临床资料：山东大学齐鲁医院、聊城市脑科医院、青岛大学附属烟台毓璜顶医院三家医院神经外科1999-2004年间经手术切除且临床资料完整的GBM患者205例，术后均经病理证实。至本研究结束随访时间至少30个月，其中尚存活的13例，死于GBM无关疾病1例。男性141例，女性64例，平均年龄为46.8岁，术前KPS评分≥80的104例，≤70分的101例。为了方便判定肿瘤部位对预后的影响，我们引入了“有利/不利手术区域”这一概念[1]，其中术前影像学检查肿瘤位于不利手术区域（位置较深或位于重要功能区或累及多个脑叶）103例，位于有利手术区域（位置表浅、不在重要功能区和累及单一脑叶的）102例。

131例行肉眼或显微镜下完全切除术，74例行部分切除术，52例接受二次手术治疗。142例肿瘤区域接受了术后放疗，51例接受术后化疗，本组病例因实施化疗的医院及患者经济水平不同具体疗程有所差别。

2．统计方法：采用SPSS13.0软件进行统计处理，其中Kaplan-Meier法用于计算生存率，Log-rank检验用于生存差异及年龄、性别、患者居住地、术前KPS评分、肿瘤部位和治疗方法等单因素分析，采用COX回归模型进行多因素分析。选择经多因素分析证实具有显著统计学差别（p＜0.05）的术前因素，根据这些术前临床特征的相对危险度及不连续变量值（0或1）建立一个评分系统，各项分值相加即GBM术前预后评分，用Log-rank检验比较不同评分组患者生存率的差别。

二、结果

1. 影响预后的单因素及多因素分析（表1）：本研究对年龄、性别、患者居住地、术前KPS评分、肿瘤部位、手术切除程度、放疗、化疗和二次手术9种变量进行单因素分析，结果表明：年龄、术前KPS评分、肿瘤部位、手术切除程度、放疗、化疗和二次手术与预后有关，具有显著统计学差别，性别及患者居住地经单因素分析证实无统计学差别（P＞0.05）。将单因素分析得到的7种因素进行COX多因素分析，结果得出与预后密切相关的因素为：年龄、术前KPS评分、肿瘤部位、手术切除程度、放疗和化疗（P＜0.05）。

2．根据多因素分析结果，年龄、术前KPS评分和肿瘤部位是与患者预后密切相关的术前临床特征，图1为这三种术前临床特征与生存率的关系，表2列出了各项指标的所对应的中位生存期、生存率、相对危险度及GBM术前预后评分分值，相加各项分值后每位患者GBM评分（0~3分），不同评分对应的中位生存时间及积累生存率见表3，经log-rank检验得出不同评分之间的生存率有显著统计学差别（χ2=89.22，P＜0.0001），评分越低，预后越好（图2）。

三、讨论

目前较为肯定的GBM的综合治疗方案仍是尽可能的手术全部切除，辅以术后放疗和化疗[2.3]，但GBM的综合治疗是否能够顺利实施与病人的术前临床特征是密不可分的。像大多数国外的报道一样[4-7]，年龄和术前KPS评分是具有显著统计学差异的预后因素。年龄轻的病人预后明显优于老龄病人，在本组病例中年龄＜55的中位生存期为12.0个月，较≥55的中位生存期高3个月（P=0.0004）。KPS评分是评价患者机能状态的指标，在本研究中，术前KPS评分≥80的中位生存期为16.4个月，而术前KPS评分≤70的患者仅为10.0个月（P＜0.0001），说明术前KPS评分是评价预后相当重要的因素之一。肿瘤部位很大程度上决定着肿瘤能否做到完全切除，一味强求肿瘤全切往往会造成术后出现严重的神经系统功能的缺损。在本研究中，位于有利手术区域的GBM的中位生存期为16.4个月，而位于不利手术区域的GBM的中位生存期仅9.9个月，具有明显的统计学差别（P＜0.0001＝。

应用COX模型进行多因素分析能有效地控制混杂因素，处理终检数据，定量分析观察指标的作用强度和方向，且能预测不同危险组患者的术后生存概率，国内已有学者应用这一模型研究肿瘤的预后评分[8]。GBM是最常见的神经外科疾病之一，目前，神经外科医生在接诊影像学提示为GBM的病人时，往往只有患者生存期不足一年的初步认识，并不能根据病人的具体情况对预后进行科学的评判。本评分所涉及的三种术前临床特征都是神经外科医生在接诊病人过程中通过询问病史、体格检查和影像学检查就可获得的患者信息，其评分方法科学实用，且便于我们在临床工作中对患者预后进行综合判断。经log-rank检验证实该评分可以较好的预测生存概率，GBM术前预后评分较低的中位生存期及生存率明显优于评分高的患者：评分0分和1分的中位生存期为21.2和12.0个月，而评分2分和3分的分别仅为9.5个月和3.0个月。同大多数临床研究一样[9]，本研究也是回顾性的，扩大样本数量的同时进行前瞻性研究，分析每种预后评分下不同治疗方法对预后的影响，从而进一步应用该评分系统指导临床治疗措施的选择将是后续研究的重点。

参考文献：

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[2] 姜中利，王忠诚，江涛，等. 不同手术入路切除颞叶内侧胶质瘤的手术效果.中华医学杂志，2005，85：2428-2432

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[8] 孙晓光，马水清，吴鸣，等. 妇科恶性肿瘤患者的生存期预测.中华医学杂志，2006.86：160-163

[9]Stark AM，Nabavi A，Mehdorn HM，et al. Glioblastoma multiforme：report of 267 cases treated at a single institution. Surg Neurol，2005，63：162–169.