赵海东 秦州区口腔医院 甘肃天水 741000
指导老师：葛健文 甘肃省天水市中医院，脑病科主任，全国名老中医
摘要：黄斑变性引起视物变形，视力下降，影响生活质量，甚至变盲。目前对黄斑变性的病因尚不完全清楚，治疗方法还有待继续研究发展。葛健文主任医师从病机入手，认为劳思伤神, 致肝郁不舒，以疏肝健脾为基本方法，以丹栀逍遥散为基本方，随症加减，收到满意的效果。
关键词：黄斑变性；丹栀逍遥散；视瞻昏渺；葛健文；主任医师
葛健文主任医师,甘肃省名中医,全国名老中医药专家经验传承工作室专家。业医40载,善治内科疑难杂症,兼及他科。笔者有幸随师侍诊，兹就其诊治黄斑变性的学术经验介绍如下：
1、 病因病机：
黄斑变性通常是高龄退化的自然结果，随着年龄增加，视网膜组织退化，变薄，引起黄斑功能下降。在百分之十的黄斑变性病人中，负责供应营养给视网膜的微血管便会出现渗漏，甚至形成疤痕，新生的不正常血管亦很常见，血管渗漏的液体会破坏黄斑，引起视物变形，视力下降，过密的疤痕引致中心视力显著下降，影响生活质量，甚至变盲。黄斑变性也可能与外伤、感染、炎症有一定的关系，另外还与遗传因素有一定的关联。根据相关报道指出，西方国家， 50岁以上人群患有失明的主要因素就是黄斑变性，因为黄斑变性引发的失明人数远远超过白内障、青光眼、糖尿性视网膜病变引发致盲人数的总和。
2、疾病类型
主要包括年龄相关性黄斑变性、少年黄斑变性：
年龄相关性黄斑变性，被称为老年黄斑变性（AMD）。常发病于年龄在45岁以上的患者，并且患病率伴随年龄的增长呈现正比例关系，已经成为当前中老年人引发致盲的重要疾病。目前为止，临床对于黄斑变性还未找到一种确切有效的药物疗法可以阻止其病程进展。
3、临床表现
黄斑变性非为萎缩性、渗出性，但是有相关报道指出萎缩性可以转化成渗出性，所以应该有分型的必要性。目前从临床大部分病例的资料分析，临床患者症状表现的轻重和治疗后的预后优劣两者截然不同。
萎缩性也被称为干性或非渗出性。临床特点是双眼常同期发病、发展同步。与老年性遗传性黄斑部变性（Haab）的临床发病过程以及特点相同，但两者是否为同一种病，目前还不能确定，因为两者都发于老年人，相关家系调查非常困难。本型的特点为进行性色素上皮萎缩，在临床上主要分成两期：
1、早期（萎缩前期preatrophic stage）：症状表现为中心视力发生轻度损害，在相当长时间内保持正常或接近正常。视野检测出现5～10°中央盘状比较暗点，如果使用青、黄色视标相对更容易检出。在180°线静态视野检查两侧各5～10°处视敏感呈现下降。Amsler方格表检查一般为阳性。偶尔会出现大视或小视症。
2、晚期（萎缩期atrophic stage）：表现为中心视力严重损害，出现虚性绝对性中央暗点。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆检眼镜下会呈现密集或融合的玻璃膜疣、大片浅灰色萎缩区。萎缩区境界分辨清楚，内部有椒盐样斑点散布，同时可以见到金属样反光（beaten bronze appearance）。荧光造影早期萎缩区就表现强荧光，随背景荧光减弱、消失并且同步消退。整个造影过程荧光斑不扩大，提示为色素上皮萎缩造成的透见荧光。有的病例在萎缩区内强荧光斑与弱荧光斑同时出现，这表示除了色素上皮萎缩，还有脉络膜毛细血管萎缩和闭塞。萎缩性变性的特点是发病缓慢，病程长。并且早期会慢慢发展为晚期，临床很难截然分开。患者个体差异相对较大，所以患者早期发展到晚期时间不一样，但是双眼眼底的病变程度还是基本对称的。
4、治疗方法
葛健文老师认为劳思伤神, 致肝郁不舒, 血行不畅, 神光失涵, 因而目昏视惑。故重在疏肝理气解郁, 以丹栀逍遥散为基础方加减，疏肝解郁,健脾和营,，顺其条达, 发其郁遏, 再加明目退翳之品, 使气血调和, 精血充足, 目得濡养, 复明可矣。
5、典型病例
例一、患者杨某，女，65岁，于7月11日初诊。右眼视力模糊5月。曾在西安某医院诊断为“右眼黄斑变性”，伴双眼干涩。体查：：舌淡红，苔薄黄，脉沉缓。诊断：视瞻昏渺。治法：健脾疏肝，佐以养肝明目。方药：牡丹皮5g炒栀子5g柴胡15g炒白术10g炒白芍10g当归10g茯苓10g生甘草5g川芎10g薄荷10g生姜10g枸杞子10g菊花10g 五剂，水煎服。次诊：药后双眼干涩有所减轻，效不更方，再服五剂。其后患者前后共服用十余剂，右眼视力恢复而愈。
例二、患者刘某，女，59岁，于2015年3月14日初诊。双眼视力急剧下降20天。伴双腿麻木，双膝及右腰腹刺痛，体查：舌暗红，苔白，脉沉细。诊断：视瞻昏渺。治法：疏肝健脾，活血化瘀。方药：桃仁5g红花5g当归10g赤芍20g川芎10g柴胡10g鸡血藤30g炒白术10g茯苓10g薄荷5g牡丹皮10g生姜10g。五剂，水煎服。次诊：药后视力有所上升，可看清电视，仍眼花，双腿麻木、双膝及右腰腹刺痛减轻，夜间失眠，入睡困难，心烦易怒，易怒时干呕。方药在原方基础上将生姜改为3g，加竹茹5g赭石20g姜半夏10g以降逆止呕，秦艽10g焦杜仲10补肝肾，强筋骨，合欢皮10g疏肝解郁，再服五剂。再诊：药后干呕消失，视力好转，心烦易怒、腰痛减轻。方药将原方减去竹茹、赭石、姜半夏，再开五剂，共为细末，2次/日，6g/次，以巩固疗效。
6、体会
中医认为,肝藏血,主疏泄,喜条达,其经脉布于胸胁,连通目络,到达头巅项;脾主运化,为生化气血之源。两脏木土相克,互相影响。若情志不舒,则肝失调达,营血损耗,肝气郁结,肝血不足;肝郁则克脾,使脾失健运,气血来源减少,不能濡养肝体,从而形成肝郁血虚,脾失健运的局面。故重用柴胡疏肝解郁，使肝气条达，白芍、当归养血柔肝，木郁则土衰，肝病易于传脾，故以白术、茯苓、甘草健脾益气，非但实土以抑木，且使营血生化有源，再少加薄荷疏散郁遏，生姜辛散达郁，丹皮、栀子清肝郁之伏火。此方深合《素问藏气法时论》：“肝苦急，急食甘以缓之”，“脾欲缓，急食甘以缓之”，“肝欲散，急食辛以散之”之旨，可使肝郁得疏，血虚得养，脾弱得调，再随证加减养肝明目，活血化瘀之品，则气血调和, 精血充足,目得所养，睛明自复。
参考文献
1、 段富津．李飞．方剂学．6版．上海科学技术出版社
2、 廖品正．中医眼科学．中国中医药出版社
论文作者:赵海东
论文发表刊物:《医师在线》2016年2月第3期
论文发表时间:2016/6/6
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