曾奕山 李占武 陈国会 石妍
（辽宁省辽阳市解放军二0一医院普外二科 辽宁 辽阳 111000）
【摘要】 目的：探讨术中灌肠后I期切除吻合在左半结肠癌并梗阻治疗中的临床疗效。方法：回顾性分析利用术中灌洗后行I期切除吻合治疗的82例左半结肠癌并梗阻患者的临床资料、手术方式可行性及预后。结果：82例患者均I期切除吻合，无需分期手术，无一例死亡及吻合口瘘发生。结论左半结肠癌并梗阻通过术中减压、灌洗后I期切除吻合是可行的，I期切除吻合是较为理想的手术方式。
【关键词】肠梗阻；术中灌肠；左半结肠癌；I期肠吻合
【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）20-0125-02
结直肠癌是我国最常见的肿瘤之一，发病率有逐年上升的趋势。其中，左半结肠癌更为高发，常以急性肠梗阻为首发症状，因无法进行肠道准备，传统的治疗方法往往是一期造口，二期吻合手术。我院2008年2月至2015年2月利用术中灌肠，一期切除吻合治疗左半结肠癌合并梗阻82例，疗效满意，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组82例，其中男45例，女37例，年龄43～82岁，平均64岁。肿瘤位于结肠脾曲9例，降结肠21例,乙状结肠38例，直肠上段14例。全组患者均有腹痛，腹胀，肛门停止排气、排便等完全或不完全性肠梗阻表现，出现梗阻时间8 h至3 d。8例合并有慢性支气管炎，12例有高血压,13例有糖尿病。术后病理检查，Dukes分期：B期31例，C期38例，D期13例。其中，腺癌64例，粘液腺癌16例，未分化癌2例。
1.2 手术方法
采用气管插管全身麻醉，留置鼻胃减压管，常规采用左侧中腹部旁正中切口。(1)常规切除阑尾，于荷包线内经阑尾根部向结肠腔内插入24号Foley导尿管，插至升结肠，气囊内注入0.9％氯化钠30ml，收紧荷包线固定Foley导尿管。在距肿瘤2 cm处用7号线缝一荷包并戳孔置入直径1.5～2.0cm带有多个侧孔的硅胶管，向回盲部插入10～20cm，另一端接负压吸引器持续吸引减压，充分吸出梗阻上方所积存的气体、肠液及粪便。手术台旁置一输液架悬吊输液瓶，向Foley导尿管持续灌注温热0.9％氯化钠冲洗肿瘤近端结肠。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆远端硅胶管持续负压吸引，构成一封闭式顺行灌肠系统，操作中用纱垫保护切口及周围肠管，术中用0.9％氯化钠8000～15 000 ml，至所吸出冲洗液清亮为止。随后在灌洗液中加入庆大霉素24万u及甲硝唑1.0g；更换硅胶管灌入已稀释的5-Fu液体，拔除冲洗管并关闭置管口，然后常规切除肿瘤肠段，清扫淋巴结，吻合器行端侧吻合，术毕于吻合口附近置胶管引流，利于观察引流液。
2.结果
经此种手术方式治疗的82例患者均未发生吻合口瘘，术后经支持对症治疗而痊愈。其中有2例切口裂开，经二次手术并换药治疗而愈合。9例切口感染经换药而痊愈。术后随访1年均健康存活，复查无肿瘤复发。
3.讨论
左半结肠胚胎起源于后肠，肠腔较窄。因此，左半结肠的梗阻更加多见 。右半结肠癌多表现为肿块和溃疡，而左半结肠常为浸润型硬癌，更易引起肠腔狭窄，并且是老年性肠梗阻最常见的原因。有文献报道，大肠癌性梗阻70％位于左半结肠[1]。
急性肠梗阻的情况下，无法进行肠道准备。左半结肠梗阻后近端肠扩张，肠壁水肿，血液循环受到干扰，且肠腔内充满含细菌量较高的粪便，一期切除吻合后存在吻合口漏的危险，一旦发生吻合口漏病死率高达25％ ～45％，故主张分期手术。但分期手术增加患者痛苦，加重患者的经济负担，腹壁结肠造口也给患者造成心理、生理负面影响，一些患者因为高龄及严重的内科疾病导致丧失二次手术机会。
Dudley和Racliffe等于1980年首次提出在梗阻性左半结肠癌根治术中采用结肠灌洗法结合一期切除吻合术，手术病死率为8％ ，吻合口漏发生率为7％，切口感染率只有3％[2]。该方法明显降低了梗阻性左半结肠癌一期手术吻合口漏的发生率。多年来，外科工作者对于结肠癌并梗阻的治疗在不断探索，目前对左半结肠癌急性梗阻行I期切除吻合的观点已被广泛接受并形成共识，左半结肠癌所致肠梗阻一经确诊，应尽快做好术前准备，尽早手术。I期切除吻合的风险关键在于并发吻合口瘘，其发生率为5％～10％，如结肠癌并梗阻在肠道准备不充分的情况下仓促手术则吻合口瘘可达74％[3]。如何清除含有大量细菌的粪便、肠道充分减压尽早改善左半结肠的血运、减轻肠壁水肿等是预防吻合口瘘的关键。本组病例82例，均I期切除吻合，无一例死亡及吻合口瘘发生，疗效肯定。左半结肠癌合并急性梗阻经过术中减压，灌洗后，可以达到一期吻合的要求。手术的关键在于预防吻合口瘘的发生，一旦发生吻合口瘘，大量粪便与细菌污染腹腔，后果严重，对此我们特别强调：(1)术中灌肠时对结肠充分灌洗，达到彻底减压目的、同时尽量清除肠道内细菌，减少吻合口及腹腔污染。(2)使用吻合器进行端侧吻合（远端为端，近端侧），这样能保证吻合口血供,尤其是近端管腔增粗水肿的情况下。吻合口以全层缝合加固，确保吻合牢固。 (3) 吻合口两端肠管充分游离，保证吻合口无张力。(4)加强营养支持，在术前即开始完全胃肠外营养支持，满足患者的热量和蛋白需求。
总之，术中结肠灌洗一期切除吻合治疗左半结肠癌合并急性梗阻是可行的。既减少了患者两次手术的痛苦和经济负担，也争取了尽可能多的根治机会。
【参考文献】
[1] Ansaloni L，Andersson RE，Bazzoli F，et a1．Guidelenines in the man—agement of obstructing cancer of the left colon：consensus conference of the woHd society of emergency surgery(WSES)and peritoneum and surgery(PnS)society[J]．World Emcrg Surg，2010，5(1)：29—38．
[2] Sule AZ，Ajibade A．Adult large bowel obstruction：a review of clinicalexperience[J]．Ann Afr Med，2011，10(1)：45-50．
[3]方国恩，薛绪潮．结肠癌术后并发症的处理．中国实用外科杂志，1998，18(11)：658．
论文作者:曾奕山,李占武,陈国会,石妍
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第20期供稿
论文发表时间:2015/9/30
标签：结肠论文; 手术论文; 结肠癌论文; 肠梗阻论文; 灌肠论文; 患者论文; 切口论文; 《医药前沿》2015年第20期供稿论文;