贺丹
（广州南方医科大学大学南方医院510515）
【摘要】目的：分析肾移植术后早期患者发生腹泻的原因。方法：回顾性分析2013年1月至2014年3月我科27例肾移植术后发生腹泻的患者，在给予常规抗排斥及抗感染治疗的同时，配合止泻给药，加强基础护理，促使患者早日康复，具体措施有：药物止泻、调整抗排斥药物的剂量、适当补液、抗感染、饮食治疗及健康宣教。结果：肾移植术后48h至1个月内腹泻发生率为11%，持续时间2~10天，经药物止泻及调整霉酚酸酯用量和饮食指导后缓解。结论：肾移植早期患者腹泻有其特点和原因，免疫抑制剂的使用导致是最重要的原因，正确评估腹泻，根据腹泻的性质进行饮食指导和药物调整治疗，注意观察治疗用药的效果预防腹泻的并发症是护理的关键。
【关键词】培菲康；思密达；肾移植术后；腹泻
【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】1671-8725（2014）12-0097-02
尽管排斥反应是肾移植术后观察护理的关键，但由于肾移植术后需要联合使用大剂量的免疫抑制剂和广谱抗生素，很多肾移植术后患者出现腹泻现象。据文献报道肾移植术后胃肠道并发症，主要包括腹泻、腹胀、腹痛等，其中以腹泻的发生率最高，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
2013年1月至2014年2 月我院共施行肾移植术115 例，27 例发生腹泻。其中男19例，女8例，年龄18~65岁，术前诊断为慢性肾小球肾炎尿毒症15 例，高血压肾病7 例，糖尿病肾病5 例。供受者ABO血型符合，淋巴细胞群体反应性抗体检测为阴性(<1%)，淋巴细胞毒交叉配型试验均为阴性(<10%)，使用三联免疫抑制剂方案。
1.2 腹泻诊断标准
排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，腹泻常伴有排便急迫感，肛门不适，失禁等症状。
1.3 腹泻症状
大便次数明显增多，每日在3次以上，大便变稀或呈黄色稀水，绿色稀糊，大便时有腹痛、里急后重、肛门烧灼痛等症状。
1.4 治疗方法
1.4.1 饮食治疗
肾移植术后患者早期给予禁食、禁水，肛门排气后可逐步给予全流食、半流、普食。腹泻患者应调整饮食，腹泻严重者早期应禁食，给肠道适当的调整时间，缓解期可食用少油腻、少渣、高蛋白、高热能、高维生素的半流质食物，如细软少油的米汤、稀粥、面以及果汁等。中期好转后最好吃白粥、面条等流质食品，这些食物既易于消化吸收，并含有人体所需的大量电解质，又可补充热量和维生素，少吃多餐。腹泻患者不能吃甜食、生冷的水果、油煎、油炸的食物，以免加重腹泻。
1.4.2 药物治疗
肾移植术后患者早期均常规给予抗排斥、抗感染及补液治疗，在此基础上腹泻病人每日给予培菲康、思密达。培菲康：口服：一次2 粒，每天3 次。思密达：一次一包，每天3次，用温水冲服，疗程3 天。思密达主要成分为双面体蒙脱石散，是一种高效消化道黏膜保护剂，具有层纹状分子结构，能吸附致病性大肠杆菌、轮状病毒等，并对其有固定作用，同时还能维持细胞正常吸收和分泌功能，减少其运动失调，使水、电解质流失明显减少，与黏糖蛋白相互作用提高黏液的质量和数量，使其黏稠度增加，加强肠道的黏液屏障功能，从而有效阻止病原微生物的攻击。培菲康是能够选择性定殖于肠道，对人体完全无害的活菌制剂。它的特点是抑制肠道中有害菌的繁殖，维持肠道菌群的平衡，调整菌群失调，改善人体肠道内微生态环境，从而减少了腹泻的发生率和程度。本研究采用的培菲康散剂是双歧杆菌、嗜酸乳酸菌及粪链球菌制成的三联活菌制剂。三种菌为健康人肠道正常菌群中完全对人无害的益生菌，口服后三种菌能分别定殖在肠道上、中、下部位，上部粪链球菌，为需氧菌，繁殖速度最快，12h内达高峰;中部嗜酸乳杆菌，为兼性需氧菌，24h 进入生长稳定期;下部双歧杆菌，是厌氧菌，48h进入生长稳定期，这样组成了一个在不同条件下都能生长且作用快而持久的联合菌群。
1.4.3 液体疗法
腹泻患者根据每日检验结果及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，临床上针对轻度脱水及少量电解质平衡失调患者予以口服补液盐(ORS)，严重脱水及电解质紊乱的给予静脉补液，对腹泻导致的低钾血症、酸中毒及时纠正电解质紊乱，补钾并纠正酸中毒。
1.5 疗效评定
显效：用药后24～48h 内大便次数减少至2 次/ 天，或恢复正常次数，大便性状正常，全身症状消失;有效：服药72h 内大便次数减少至4 次/天，大便性状好转，全身症状明显改善;无效：服药72h 后大便次数仍>4 次/ 天，大便性状无明显好转，全身症状无改善，甚至加重。
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2 腹泻的观察与护理
2.1 密切观察病情
对肾移植后腹泻患者的病情观察一定要重视。密切观察和及时记录腹泻的次数、粪便量、颜色、性质及气味，并正确留取、及时送检粪便标本。做好对血压、体温、脉搏及肛门周围皮肤的观察，仔细询问腹泻的诱因，特别注意腹泻出现的时间，伴随的发热、腹痛、腹胀、里急后重、恶心、呕吐等症状。由于移植肾早期破裂常被腹泻等表现掩盖，需警惕移植肾区疼痛，肿胀等不适。密切注意尿量的变化，频繁腹泻常可引起脱水、电解质紊乱，严重者可导致微循环障碍和休克，还有出现肾前性肾功能衰竭的危险，应准确记录出入量并及时采取有效的治疗和护理措施。
2.2 用药观察及护理
在本组27例患者中有15例是采用他克莫司(Tac)+MMF+ 强的松(Pred)方案抗排斥治疗。他克莫司是一种强有效的免疫抑制剂，与其他药物相比因其脂溶性强，个体生物利用度差异大，过低可能导致急或慢性排斥反应，而过高会可能引起神经毒性、肾毒性和高血糖，所以维持其谷浓度在治疗范围内有重要的意义[3]。腹泻在肾移植受者中较为常见，而腹泻的发生后必然影响胃肠道的代谢和吸收功能，通常认为可降低血药浓度，因其通过消化道的时间短，然而本组15例患者在腹泻期间血药浓度明显升高。在腹泻初期，对原因未明或轻微的腹泻，一般服用思密达等消化道保护剂。思密达对消化道病原体及其产生的毒素有极强的固定抑制作用，又有消化道黏膜保护作用，还能提高肠道屏障的抵抗力。对非感染性腹泻，可服用洛哌丁胺等肠道收敛药物。在腹泻期间除了要密切观察患者服用止泻药的效果外还要关注抗排斥药物的浓度变化。同时准确记录出入量，根据肾功能及排出量及时补给液体，防止因腹泻过度引起脱水或循环血量减少而影响肾的血流灌注量，导致移植肾功能丧失。本组27例腹泻患者发生在移植肾功能恢复延迟(DGF)期间，在此期间因患者通常处于少尿，肾功能恢复不理想，一旦入水量过多患者容易发生肺水肿，因此在出入量的记录要更加严密。除了出入量还应关注患者的药物浓度的变化。血药浓度过高可能引起神经毒性、肾毒性和高血糖，而过低又可能会发生排斥反应。
2.3 饮食指导
一般腹泻频繁的患者应先给予禁食，从静脉补充营养。本组有6例腹泻频繁，每日排便次数20次或以上。开始给予禁食或少进食，排便次数减少，给予易消化的流质饮食，少量多餐，对于补充液体和促进肠道恢复有益。并从静脉适当补充营养。随着腹泻的减少，可以过渡到正常的饮食。避免食用刺激性强的食物和不洁食物。经上述治疗护理后腹泻持续3~10天(平均4.8天)后大便次数及性状恢复正常。
2.4 并发症护理
2.4.1 水电解质紊乱
腹泻容易引起脱水对肾移植术后腹泻患者，护士应注意观察脱水程度，及时调节出入水量，保证移植肾的血液的有效灌注。禁食患者要根据具体情况输液，以维持人体内水电解质酸碱平衡。本组8例患者曾出现低血钠、低血钾、脱水等现象，我们根据血钠、血钾检验结果适当补给2.5%氯化钠和10%氯化钾及水分等。在补液过程中我们要严格控制输液速度，成人静滴速度不要超过60滴/分，滴注钾盐浓度以每500ml液体中含氯化钾不超过1.5为宜。
2.4.2 肛周皮肤糜烂
这是腹泻的常见并发症。对腹泻患者应注意保护肛周皮肤，便后用清水清洗或用消毒湿纸巾、湿棉球擦拭。对腹泻一天内未能控制的患者我们常规清洁肛周皮肤后用干棉球擦干皮肤，用皮肤保护膜(nosting barrier film)保护皮肤，一般4~6h/(次·d)，根据具体情况使用。
对于肛周轻度糜烂的皮肤我们采用溃疡粉保护。采用上述方法护理皮肤，本组1例患者因腹泻严重出现皮肤轻度糜烂，经及时采用溃疡粉保护，保持肛周皮肤干洁后好转。
2.5 心理护理
肾移植术后腹泻大部分的患者仍在监护期间内，面对腹泻所带来的不适以及对移植后的效果的担忧。普遍患者存在焦虑及恐惧的心理。我们在护理工作中处处为患者着想。主动耐心向患者及家属讲述发生腹泻的原因和治疗方法，取得患者和家属的理解配合。在护理患者时要保护患者的隐私，消除患者的顾虑。
3 小结
腹泻在移植术后早期应用免疫抑制剂的患者中很常见。肾移植早期患者腹泻与其他疾病并发腹泻明显不同，本组非感染性腹泻发生率为11%。腹泻发生在术后2 天至6 个月内，持续时间为2~10天。其中15例患者均在进食后一天开始腹泻，12例患者因DGF加强抗排斥治疗后出现腹泻，大便涂片及培养检均阴性。每日腹泻次数4~18次，平均每日9 次。粪便多为黄绿色、黄褐色的水样便或黏液便，每次量10~500ml，每日总量为400~2000ml。本组患者体温正常。经给予止泻治疗、调节或控制饮食等护理措施后腹泻能控制。12例腹泻患者治疗中均将骁悉胶囊(MMF) 减量，15 例严重腹泻患者停用骁悉胶囊(MMF)改用赛可平，腹泻症状消失19例，减轻8 例。我们根据腹泻的原因和特点正确评估腹泻，根据腹泻的性质进行饮食指导和药物调整治疗，注意治疗用药的效果观察预防腹泻的并发症发生，提高肾移植术后患者的总体疗效利于患者更好地恢复健康。
参考文献
[1] Sellin JH.The pathophysiology of diarrhea.Clin Trans，2001，15(Suppl4):2.
[2] Peter JM.Kidney transplantation.Harcourt Asia:W.B.Saunders Compa-ny，2001，476-481.
[3] 藤立臣，王长希.腹泻对肾移植受者他克莫司血药浓度的影响。肾脏病与透析移植杂志，2009，18(5)：406-409.
论文作者:贺丹
论文发表刊物:医师在线》2014年第12期(上)供稿
论文发表时间:2015-6-12
标签：患者论文; 术后论文; 肾移植论文; 肠道论文; 大便论文; 电解质论文; 次数论文; 医师在线》2014年第12期(上)供稿论文;