浅谈从脾肾论治强直性脊柱炎临床经验论文_吴汉风,杜世斌

浅谈从脾肾论治强直性脊柱炎临床经验论文_吴汉风,杜世斌

甘肃省白银市会宁县第二人民医院 730700

【摘 要】强直性脊柱炎(AS)又称血清阴性脊柱关节病,是以中轴关节慢性炎症为主,也可累及内脏及其他组织的慢性进展性风湿病。虽然强直性脊柱炎目前可以很好的控制病情,但如何从根本上治愈本病还亟待研究。中医药治疗本病疗效肯定,较之西药治疗有明显优势,关键在于正确的辨证。因此我们应在临床实践中不断探索总结,揭示本病的辨治规律,优益于从脾肾治疗,补后天,养先天,为临床提高疗效,提高患者生活质量。

【关键词】强直性脊柱炎;脾肾

强直性脊柱炎(Ankylosingspondylits简称AS)是以椎间盘纤维环及结缔组织纤维化和骨化、及关节强直为病变特点的慢性炎症性疾病。主要累及脊柱中轴骨骼和四肢大关节[1]。1997年中国国家标准《中医病证治法术语》将其归属于“脊痹”,为以腰脊疼痛,两胯活动受限,严重者脊柱弯曲变形,甚至强直僵硬;或背部酸痛,肌肉僵硬沉重感,阴雨天及劳累加剧的痹证疾病。患者大多数为青壮年,发病高峰年龄在16~40岁,男女比例为10∶1,隐匿犯病,病程发展缓慢,与感染、遗传和自身免疫功能障碍有关的一种原因不明的全身性疾病,主要侵犯骰骼关节、脊柱和髓关节,以腰脊疼痛、两胯活动受限,亦可不同程度地累及眼、肺、心血管、肾等多个脏器。该病属于中医学骨痹、肾痹之范畴。严重者脊柱弯曲变形,甚至强直僵硬为临床特点。古人称之为“竹节风”、“龟背风”、“骨痹”“背倭”等。致残率高,早期关节疼痛强直,中后期脊柱畸形驼背,出现内脏受损,对生活造成一定影响。

1、病因病机及治疗

强直性脊柱炎是一类多病因、多系统的疾病,其发病既有内因,又有外因,内因为本,外因为标,内外因相互联系,相互作用,使强直性脊柱炎的中医病因病机纷繁错乱。痹证总的病机为风寒湿三气杂至合而为痹。目前多数学者认为,肾督亏虚,肝肾不足,加之感受外邪,内外合邪是形成该病的病机关键。多是由于先天不足,后天失养,导致肾虚督空,筋脉失养,外邪乘虚而入,直中伏脊之脉,气血凝滞,筋骨不利,萎废不用。当代诸多医家对此都有一些共同的认识,焦树德[2]认为肾阳虚是本病的内因,寒邪入侵是其外因,内外合邪,阳气不化,开阖不得,寒邪内盛,影响筋骨的荣养淖泽而致脊柱伛偻,乃形成大偻之病。冯兴华[3]认为先天禀赋不足,肾阳不足或肝肾阴虚,筋骨失养,督脉空虚,腰脊不荣是AS发病的内在因素,风寒湿热邪气是导致本病的外在因素。

2、正虚邪痹

正虚即正气不足或正气虚弱。《素问·评热病论》云“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚”,指出了正气不足或正气虚弱是疾病发生的基本病因。正气虚弱是本病发生的关键,终至脉络瘀阻、痰瘀互结而成痹;先天禀赋不足或后天失养,不能濡养肝木,筋骨失养,导致骨松筋挛,关节屈伸不利而发病。同样,中医理论认为,“肾主骨生髓”,“肝肾同源”,因此,补肝肾可以强筋健骨,对于骨关节病的治疗有重要的指导意义。

2.1、脾气亏虚

中医学认为,脾胃为后天之本,是人体气血生化之源,肾为人体先天之本,先天与后天协同,主导人体健康,元气是支持人体生命活动的一种物质,它对维持人体生存以及健康起着至关重要的作用。而脾胃对元气的虚实起着决定性的作用,脾胃为元气之本,元气为健康之体,脾胃虚则元气衰,元气衰则诸病由生。正如李东垣《脾胃论》中说:“真气又名元气,乃先身之精气,非胃气不能滋也。”而元气之盛衰全在脾胃,“欲实元气,当调脾胃”。可见脾胃在人体健康中所起的重要作用,而调节脾胃功能在疾病治疗中有着重要的作用。

脾胃为后天之本,脾气亏虚,则不同外邪易侵,气血生化乏源,无力祛邪外出,导致外邪积聚体内。《素问·痹论篇》指出:“淫气肌绝,痹聚在脾”。先天不足,后天失养为本,痰、热留着为其标,脾肾亏虚,邪痹经络为基本病机,其中脾虚湿盛是根本,脾胃为后天之本,气血生化之源,五脏六腑皆禀气与血,脾土旺盛则可制水,湿痰不生,痰结难成;肾为先天之本,主骨生髓,营脑,内藏至阴至阳,如先天肾精不足,能得后天之滋养,则正气存内,邪不可干。脾胃亏虚失健,后天乏源,先天肾精不得后天滋助,则更加不足,导致邪侵,若脾虚则肌腠空疏,外邪易乘虚入侵,而以风寒湿热易致邪为主,风为百病之长,风性善行数变,寒性收引,湿性粘滞,故起病时起伏,缠绵不愈。

2.2、肾元不固

中医认为肾为先天之本,《素问·痹论》云:“五脏皆有所合,病久而不去者,内舍于其和也,故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾。”肾精亏虚,不能濡养督脉,不荣则痛,督脉空虚,风寒湿邪乘虚而入,壅阻经络之而变生痰瘀,痰瘀阻滞,则晨僵,活动功能受限。《素问·评热病论》云“邪之所凑,其气必虚。”说明强直性脊柱炎与患者体质有明显关系,即与先天禀赋不足,脏腑功能失调有关。

脾肾亏虚,督脉淤滞是强直性脊柱炎的主要病因,“虚则补之”,“寒则温之”,用健脾补肾,温阳通督为主,辅以散寒通络,化痰疏风作为治疗强直性脊柱炎的基本大法[7]。

焦树德教授[8]自拟补肾强督治桎汤,其方组成为:熟地15g,淫羊藿10g,狗脊30g,制附片10g,鹿角胶10g,川断15g,骨碎补15g,羌、独活各10g,桂枝12g,赤、白芍各12g,知母10g,地鳖虫6g,防风12g,炙麻黄3g,白术6g,干姜6g,怀牛膝12g,炙山甲6g,制草乌5g。并临证时随症加减:腰痛显著,僵硬不舒,加桑寄生20~30g,杜仲15~20g,补骨脂10~12g,加大川断、狗脊的用量,并随药嚼服胡桃肉2枚;项背痛明显,加葛根12~18g,加大羌活的用量;寒盛痛重,明显畏寒肢冷,加大制附片,草乌用量,同时加七厘散1/3管冲服。身体拘挛,脊背发僵,加姜黄9~12g,白僵蚕9~12g,生薏苡仁30~40g,苍耳子6~9g。腰脊僵硬如石,可再加急性子3~5g。低热或药后咽痛口干,口渴,便干,去干姜,减桂附用量,加黄柏12~15g,生地15~20g,地骨皮10~12g,秦艽12~25g。舌苔厚腻者,去熟地,鹿角胶,加鹿角霜10g,砂仁3~5g,苍术6~9g。脾虚失运,脘胀纳呆,去熟地,加陈皮10~12g,焦麦芽10~12g,焦神曲10~12g,千年健12~15g。骨质受损严重,关节僵化,已成尻以代踵,脊以代头之势者,加透骨草20g,寻骨风15g,自然铜(醋淬先煎)6~9g。病程较长,久而不愈,痰湿重者,加白芥子6~9g,苍耳子6~9g。髋关节活动受限,两腿屈伸不利,加伸筋草30g,泽兰12~18g,威灵仙15g。常获满意疗效。适用于脾肾亏虚,督脉瘀滞之强直性脊柱炎。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆方中用熟地黄补肾肝之阴,生血填精长髓;淫羊藿温肾壮阳,坚筋骨,除冷风劳气;狗脊坚肾益血,壮督脉,强腰脚,利俯仰共为主药。辅以制附片补肾助阳,逐风寒湿,并治脊强拘挛;鹿角胶益肾生精,壮督强腰,川断补肝肾,强筋骨;骨碎补坚骨壮骨,行血补伤,羌活散风祛湿,治督脉为病,脊强而折;独活搜肾经伏风;桂枝温太阳经而通血脉;赤芍散血滞;地鳖虫搜剔积血,接骨疗伤;防风祛风胜湿,善治脊痛项强;麻黄散寒祛风,疏通气血;干姜逐寒温经;草乌逐寒搜风,善治腰脚冷痛。佐以白芍和血脉、缓筋急;知母润肾滋阴,以防桂附之燥热。使以怀牛膝引药入肾,治腰膝骨痛;炙山甲散瘀通络,引药直达病所。总之在治疗中要抓住补肾助阳,壮督祛寒之关键,只有肾气旺,精血足,髓生骨健,筋脉方能得以荣润。肾阳壮,督阳得以布化,寒湿之邪才易于化除。

3.辨证治疗

早期强直性脊柱炎的症状差不多,可见腰部平坦,骶棘肌显著挛缩,一侧或双侧骶髂关节、腰棘突部或椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。随后可见腰椎前凸消失,脊柱各方向活动受限,胸廓活动范围缩小和颈椎后凸。在腰椎可表现为腰部前屈,后伸,侧弯或旋转活动受限,最后出现驼背畸形,导致胸廓扩展活动范围受限而影响呼吸功能,颈椎受累则出现颈部疼痛,肌肉挛缩,进而发展为颈椎后凸畸形,头部活动受限,常固定与前屈位,不能上仰,侧弯和旋转,严重者仅能看到自己足尖前方的一小块地面,不能仰头平视。

脾肾亏虚,督脉淤滞是强直性脊柱炎的主要病因,“虚则补之”,“寒则温之”,用健脾补肾,温阳通督为主,辅以散寒通络,化痰疏风作为治疗强直性脊柱炎的基本大法。

3.1从脾论治

《内经》云:“脾主四肢”,“脾主身之肌肉”,“诸湿肿满,皆属于脾”,“诸痉项强,皆属于湿”,全身的肌肉依靠脾胃运化的水谷精微来充养,脾胃与筋有着密切的联系,《内经》云:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。”人以水谷为本,脾胃为水谷之海,气血生化之源,脾胃健旺,化源充足,气血充盈,则肝有所滋,筋有所养,故对于强制性脊柱炎患者宜温补脾阳,化湿利水。

刘建[9]教授认为调补后天不仅能够补养先天的不足,而且可使气血生化有源,气血流畅,正气存内,祛邪外达,进而使疾病痊愈。在临床实践中特别注重扶正固本,顾护脾胃,调补后天,益气养血。一方面祛除外邪,另一方面健脾固本,调养后天之本,兼顾先天之本。益肾强筋健骨,“扶正祛邪”则“邪不可干”。

3.2从肾论治

《内经》云:“肾主骨”,“骨者,髓之府”,“肾主身之骨髓”,肾藏精,精生髓,髓又能养骨,故有“肾生骨髓,其充在骨”的说法。如果精亏虚,骨髓亏虚,则骨骼软弱无力,骨质脆弱,出现骨质疏松,颈项强直,韧带骨化,两骶髂关节变形。肾阳为一身之阳,主温煦,肾阳一虚,虚寒内生,外邪容易侵犯机体。故对于强直性脊柱炎患者,常以温肾阳,强筋骨为主。

石某,男,18岁,甘肃某大学学生,因腰骶部疼痛1年,近日感冒,头痛,关节痛,发烧来诊。患者近1年来经常腰胯痛,下肢酸困,怕冷,疲乏无力。近日感冒头痛,发烧,晨起脊背僵硬,双腿走路无力,在某医院拍X片示:双侧骶髂关节虫蚀样改变。ESR60mm/L,HLA-B27(阳性)。给予消炎痛、强的松等对症治疗好转,但停药后又复发,骶髂关节疼痛,脊背僵硬,不能直腰行走,蹲起困难,舌红苔白胖大,脉浮数。西医给予输液消炎治疗。西医诊断:强直性脊柱炎。中医辨证:骨痹,脾肾阳虚,督脉瘀滞,复感风寒,寒湿瘀阻经脉。治则:疏风散寒,除湿止痛。方药:桂枝芍药知母汤,四妙散,麻杏薏甘汤加减。药物组成:桂枝10g,白芍10g,知母20g,制川草乌各15g(先煎1h),细辛15g(先煎1h),马钱子1个(油炸),干姜6g,甘草6g,防风10g,麻黄10g,杏仁10g,白术10g,苍术10g,生薏米30g,川牛膝10g,丹参15g,鸡血藤15g,秦艽10g,独活10g。水煎服,1剂/d,连服14剂。二诊,服药后骶髂关节疼痛减轻,仍感怕冷、腰酸,脊背僵硬,乏力,舌红苔白,脉沉迟缓。症属脾肾亏虚,督脉瘀滞,以补肾通督治之。拟方党参15g,白术10g,黄芪15g,鹿角胶10g,熟地10g,山萸肉10g,杜仲10g,川断10g,川牛膝10g,白芍10g,甘草6g,肉桂6g,补骨脂10g,水蛭10g,(分次兑服),蜈蚣1条,砂仁6g,陈皮6g,甘草6g,制川乌15g,(先煎1h),制草乌15g(先煎1h),细辛15g(先煎1h),马钱子1个(油炸),水煎服。1剂/d,连服14剂。三诊,服药后腰骶疼痛明显好转,怕冷减轻,精神食纳均较前好转,血沉20mm/h效不更方,上方加龟板胶10g,狗脊10g,白芥子10g,胆南星10g,地龙10g以加强补肾通督之力。2日服1剂,连服14剂。服用本方3月后,诸症明显好转,将上述药物研细粉,炼蜜为丸,每丸9g,1日3次,服药期间忌凉水及生冷饮食,坚持服用1年后病情平稳未见复发,大学毕业,能够参加日常工作。[11]

4.结语

强直性脊柱炎属自身免疫性疾病,可引起疼痛和进行性僵硬的慢性炎症性疾病,以侵犯脊柱为主,常类及其他关节及内脏,可造成人体畸形及残废,故为严重危害人类身体健康的疾病。西医治疗使用非甾体消炎药、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、雷公藤多苷、糖皮质激素等,此类药能减轻疼痛,且长期服用副作用较大,易致肝肾胃损害,停药后易复发,长期疗效不佳。强直性脊柱炎属中医“骨痹”范畴。其因为正气亏虚为本,风、寒、湿、热邪为标,属本虚标实之证。以脾肾阳虚,督脉瘀滞为病机之根本,健脾补肾,温阳通督是其主要治疗法则。临症不可拘泥于一方一药,随症加减,辨证施治。另外尚需加强功能锻练,避风寒、潮湿、疲劳、外伤等因素诱发或加重本病的发生。

调补后天不仅能够弥补先天的不足,而且可使气血生化有源,气血流畅,正气存内,祛邪外达,进而使疾病得愈,在临床实践中特别注重扶正固本,顾护脾胃,调补后天,益气养血。先天肾气与后天脾气乃天地之气相合而成,先天一点真阳乃原动力,此火一动,四维升降各行其道,生命欣欣向荣;此火一熄阳根被拔,生命终结;后天脾胃为先天肾气之根,生命之延续,全赖中气之滋养,灌溉,土能生万物,无土不成世界,同理之身,中土即脾胃中气,中气左升右降,斡旋运转不停,五脏得养,生生不息。

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论文作者:吴汉风,杜世斌

论文发表刊物:《航空军医》2015年第7期供稿

论文发表时间:2015/10/16

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