1.辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110032；
2.辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110032
【摘 要】胸痹首见于《金匮要略》，典型的症状表现为胸痛彻背，背痛彻心，甚或心痛持续不解，相当于现代医学中的冠状动脉硬化性心脏病，基本病机为心阳痹阻。痰瘀互结证是其最主要证候之一，多由人体正气亏虚，而致痰浊、瘀血留聚而引起。杨关林教授，致力于胸痹心痛痰瘀互结证证候特征的研究与治疗，依托于国家重点基础研究发展计划（973计划）（课题编号：2013CB531704），对胸痹心痛痰瘀互结证的辨证论治从脾胃着手，有独到见解，运用健脾益气，活血祛痰等治法之汤药，同时注重患者精神情志因素以及气候环境因素，防治并用，其疗效显著闻名于杏林。
【关键词】胸痹心痛；痰瘀互结证；脾胃
【中图分类号】R256 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0364-02
Professor Yang Guanlin treatment of chest pain from the spleen phlegm and blood stasis Mutual clinical lessons
Li Zheng1 Yang Kuan Lin2
(Affiliated Hospital of Liaoning Medical University, Shenyang 110032; Liaoning Medical University, Shenyang 110032)
【Abstract】chest stuffiness first appeared in "Golden Chamber", the typical symptoms of chest pain Toru back, back broke our hearts, even heartache continued puzzled, equivalent to modern medicine coronary heart disease, the basic pathogenesis Blockage of heart yang. Phlegm and blood stasis syndrome is one of the most important, and more from the body upright deficiency, caused phlegm, blood stasis caused to stay together. Professor Yang Guanlin committed phlegm chest pain syndromes characterized by research and treatment, relying on the National Key Basic Research and Development Program (973 Program) (project number: 2013CB531704), for chest pain phlegm syndrome diagnosis and treatment from the stomach to proceed with insights, use the decoction of the spleen qi, blood expectorant and other therapies, while focusing on patients with mental and emotional factors of climate factors, prevention and use, known for its significant effect on Kyorin.
【Keywords】chest pain, phlegm and blood stasis, spleen
胸痹心痛根据其临床特点隶属于西医冠心病的范畴。胸痹心痛是指人体正气亏虚，而致痰浊、瘀血留聚而引起心脉气血阻闭不通而出现的以胸痛彻背，背痛彻心甚或心痛持续不解为主要临床表现的病证。杨关林教授从事临床工作30余载，致力于，致力于胸痹心痛痰瘀互结证证候特征的研究与治疗，依托于国家重点基础研究发展计划（973计划）（课题编号：2013CB531704），对胸痹心痛痰瘀互结证的辨证论治从脾胃着手，有独到见解，其疗效显著闻名于杏林。笔者有幸侍诊，现将其经验介绍如下。
1 对胸痹心痛的认识
中医传统理论认为本病的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关，病机有虚实两个方面。杨关林教授根据《金匮要略》谓胸痹“阳微阴弦”的脉理，以及《素问?痹论篇》：“心痹者，脉不通”的理论确定胸痹的基本病机是本虚(阳微)邪实(阴弦)。临床工作中发现本虚以脾气虚而致心脉失养为多，是发病基础。邪实是指痰浊、瘀血为主，是胸痹病理因素。其病位在心，以痰浊血瘀，心脉痹阻不通为基本病机。杨光林教授认为，新病者，多以邪实为主，久病者，多由实转虚，或虚实夹杂。治宜标本兼顾，临床以益气健脾化痰，活血化瘀止痛为基本治法，尤重健脾、活血、化痰，指出“脾气升则浊气降，血滞行则心脉通”为治疗原则，体现寓补于通，攻补兼施的治疗特点。
2 胸痹心痛痰瘀互结证的研究
近年来，痰瘀互结证在冠心病发病中的地位越来越得到认可。瘀指瘀血，是人体血运不畅或离经之血着而不去的病理表征；痰指痰浊，是人体津液不归正途的病理产物。冠心病病机特点属本虚标实，虚则气虚、阳虚、气阴两虚；实则气滞、血瘀、痰浊、寒凝，根据冠心病的病机特点，杨关林教授提出了冠心病“痰瘀相关”理论，同时应用健脾、活血、化痰等药物治疗也取得了不俗的疗效。国医大师邓铁涛认为, 冠心病发病的始动因素是心气不足，由气虚生痰致瘀分析，始终贯穿于疾病发生、变化的全过程[1] 。徐莲香调查冠心病中医证型分布结果显示：冠心病痰瘀互结证是其主要证型之一。从基本证型来看，冠心病三大证中，气阴两虚为虚证的基本证型，气虚痰浊为虚实相兼证的基本证型，而实证中以痰瘀阻滞为基本证型[2]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆罗卫平对260例冠心病中医证型分布的研究中发现，痰瘀互阻型占其所调查所有冠心病患者的21.7%[3]，另有研究表示，稳定型心绞痛病机以标实为主，并且心血瘀阻型冠心病稳定型心绞痛患者内皮功能最低，痰浊壅塞、气滞心胸组患者次之，此结果从内皮功能角度证实了中医“ 痰瘀”理论中痰与瘀的关系，并为今后稳定型心绞痛患者的中医辨证分期提供了科学的依据[4]足见痰瘀互结证的重要性。
3 从脾胃论治胸痹心痛痰瘀互结证
3.1 从脾胃论治的理论基础
人体是一个有机的整体，藏象理论是中医理论的核心，在五脏之中，脾属土居中，“运化水谷，化津液以灌溉肝心肺肾四脏”（《类经?卷五》），“五脏之气，皆绕于脾”（《嵩崖养生全书?卷六》），“人身五脏六腑非脾胃不养”（《圣济总录?卷六》），胃者，五脏六腑之海也；水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃”（《灵枢?五味篇》）。由上脾脏象理论研究是脏象理论研究的核心。李东垣在此基础上则又提出了“内伤脾胃，百病由生”的观点，为后世医家从脾胃论治胸痹心痛开创了先河。
3.2 从脾胃论治的具体治法举例
3.2.1 益气健脾，活血通脉法
冠心病患者久用行气化瘀之品损伤心气，或饮食不节、思虑劳倦伤脾，导致脾气不足，宗气大虚，累及于心，而致心气虚馁，鼓动血脉不利，日久必致心脉瘀阻。此证常见胸部隐痛，时作时止，每遇劳累后发作或加重，心悸，倦怠乏力，食少纳呆，舌暗淡，舌胖大有齿痕，苔薄白，脉结代。治以健脾益气，活血通脉。方选异功散合益气通脉煎剂加减。脾五行属土，居于中焦，为气机升降之枢纽，异功散为四君子汤加陈皮，功在益气健脾、行气化滞，脾醒则运化，可以补而不滞。两方合用，共凑益气健脾，活血通脉之功。杨教授临床上十分注意老年患者心绞痛发作时的血压水平，若血压偏高者，运用黄芪、人参的大补元气之品，需减量或不用，代之以太子参等清补之品，慎用破气之品。
3.2.2 祛痰健脾畅脉法
冠心病常见于形体肥胖，痰湿素盛之人，常合并血脂异常、2型糖尿病等，此类患者常以脾虚痰盛为主要病机。痰随气行，无处不至，内生之痰循经上行心脉之中，痹阻心脉，使得心脉痹阻。临床常表现为胸闷痛彻背，背痛彻心，伴见体胖，脘痞，纳呆呕恶、头晕，便软不爽，苔腻脉滑。痰浊之生，可因年老久病，脾胃虚弱，失于健运，湿聚为痰；或阴瘀血内阻，脉道涩滞，津停而不去所致；或因痰浊随气而行，上注心脉，阻碍脉道，痰瘀交阻发为胸痹心痛。因此，化痰降浊为胸痹心痛的重要方法之一。《金匮要略》中的枳实薤白桂枝汤、瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等均具化浊活血之功。常用通脉降浊方加减。常用柴胡、枳实、黄芩、大黄、法半夏、白芍、丹参、茯苓、陈皮、三七、炙甘草。本证多伴气虚，故当注重补气，气行则痰行，痰浊则易祛；心阳宣通，则气血易于运行；稍佐醒脾化湿之品，如陈皮、砂仁、藿香、佩兰等，脾运则痰湿无由所生；加枳壳、柴胡等品，可使气顺则痰消，取其“善治痰者，不治痰而理气，气顺则一身之津液亦随之而顺”之意。
3.2.3 温中健脾，通络止痛法
患者久病必虚，而脾气虚日久即会出现脾阳不足。若中阳虚衰，阴寒内盛，或素体脾胃阳虚，或气虚中寒，或上逆心胸，复感寒邪而致胸阳痹阻，心血瘀阻，痹阻心脉，可致猝然心痛如绞，汗出，每因寒冷刺激而诱发或平素胃脘痛，喜温喜按，大便溏薄，舌淡苔白，脉迟。 “胸痹缓急者，薏苡附子散主之”（《金匮要略》）。“寒气人经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”（《素问?举痛论》）。此病虽看似发于心，但其本在脾，由中焦虚寒，气逆犯心所致。治应温中散寒，宣通心阳，健脾益胃。若中焦脾胃之寒散，则胸阳自运，心脉自通。杨教授以仲景之法常选附子人参汤加温阳通脉汤加减。附子人参汤功用辛甘化阳，温中助阳，健脾益气，可以阳气振奋，阴寒消除，使得脾气得以恢复，可以有效治疗脾气虚而偏于阳虚有寒者。合用温阳通脉汤加强活血化瘀之功，方中赤芍、红花、丹参、川芎、配伍，有行气而不破气，活血而不破血的优点，常用药物为附子、人参、白术、白芍、干姜、桂枝、炙甘草、丹参、川芎、红花等。当合并心律失常者，杨教授常加用甘松治疗。甘松香而不燥，甘而不滞，温而不热，功可疏肝气，畅脾胃之气机，并能开胃消食，补中寓疏。现代药理研究表明甘松可以抗心律失常、保护心肌细胞、降血压、抗心肌缺血等药理作用[5]。
胸痹心痛病位在心，在治疗痰瘀互结证时，杨关林教授同时注重补血、养心、安神等药物的配伍。药用当归、茯神、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉等。治疗本证重在养血和血，要慎用破血逐瘀之剂，忌大辛大热及香燥耗气之品，以达到血旺则血行，祛瘀生新的目的；同时注重气机的调畅，常加厚朴、枳壳、绿萼梅、香橼、佛手等理气之剂，寓通于补，使得补而不滞；心脾两虚者往往伴有心悸怔忡之症，故加入养心安神镇静之品，如酸枣仁、珍珠母、磁石等。
3.3 预防与调摄
此外杨关林教授亦注重因人制宜，预后调护，综合调理。根据患者体质的不同，加减配伍。偏阴虚者，证见胸部灼痛，口干渴，五心烦热，舌红，少苔，脉弦细数，加生地黄、沙参、麦冬；偏阳虚者，证见形寒肢冷，手足不温，舌淡胖，苔白润，脉沉细无力，可加附子、细辛、肉桂；偏气虚者，证见胸闷，气短，倦怠懒言，乏力，自汗，舌淡，脉细或结代，可加入党参、茯苓、白术；偏血虚者，证见胸部隐隐作痛，面色萎黄，头晕，肢体麻木，舌淡，脉细，加阿胶、大枣；如若患者每每发作，与情志因素有关，见胸胁胀闷而痛，嗳气，善太息，易于生气，脉弦，加柴胡、合欢皮、枳壳，同时注重开导患者，畅其情志。
此外杨关林教授对患者饮食、运动等方面进行指导。杨教授认为冠心病患者应选择低盐、低脂、低胆固醇、优质蛋白质、富含维生素及纤维素的食物，如蔬菜、水果、粗粮、菌类、深海鱼等，尽量用植物油类，并戒烟限酒。同时根据患者的身体状况选择适当的运动种类及运动量进行身体锻炼，如散步、太极拳、气功等；同时叮嘱患者起居有节，食饮有长，畅情志，避风寒等。这些调护措施对胸痹心痛的预防和再发生的控制均具有极其重要的作用。
参考文献：
[1]杨利，邓铁涛．冠心三论[J].湖南中医药导报，2004，10(6)：8—10
[2]徐莲香.冠心病中医证型分布特征及与相关个性特征、心理状态的初步研究[硕士论文].广州中医药大学，2007
[3]罗卫平.冠心病中医证型分布特征研究[J].按摩与康复医学，2012,3（1）：184-186
[4]卞继芳，王清海.冠心康颗粒治疗冠心病稳定性心绞痛49例临床观察[J].河南中医,2005,25（7）：30-33
[5]万新，石晋丽，刘勇，等．甘松属植物化学成分与药理作用EJ]．国外医药：植物药分册，2007，22(1)：1—6
论文作者:李峥1,杨关林2通讯作者
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/10
标签：胸痹论文; 冠心病论文; 脾胃论文; 心痛论文; 患者论文; 健脾论文; 教授论文; 《中医学报》2015年8月论文;