（黑龙江省农垦九三管理局中心医院 黑龙江黑河 161441）
【摘要】目的：探讨胃十二指肠患者手术治疗的麻醉选择与处理。方法：对临床15例胃十二指肠患者15例手术患者临床麻醉处理方法资料进行分析。结果：15例胃十二指肠患者手术过程中均可进行麻醉深度及稳定的较好维持，无不良反应发生。结论：麻醉一般选用持续硬膜外麻醉。饱餐后穿孔或穿孔时间较长，病情严重并发休克者，可选用气管内插管全身麻醉。
【关键词】胃十二指肠；手术；麻醉
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）01-0073-02
胃十二指肠疾患常常以急腹症就诊，如胃十二指肠穿孔、出血、腹膜炎等。选择最适合病人病情特点的麻醉方法和麻醉前用药，以保证病人术中生命安全和手术的顺利进行。选取2015年1月～6月收治的胃十二指肠手术患者15例临床麻醉方法效果满意，现分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的15例胃十二指肠患者，其中男20例，女10例，年龄18～48岁，平均36岁。其中胃癌3例，贲门癌3例，门脉高压脾功能亢进2例，十二指肠溃疡1例，胃溃疡穿孔6例。
1.2 方法
1.2.1麻醉前准备
1.2.1.1一般准备监测病人体温、脉搏、呼吸、血压、尿量，必要时行中心静脉插管监测CVP。持续行胃肠减压，避免胃十二指肠内容物继续进入腹腔。
1.2.1.2液体复苏胃十二指肠穿孔后，因腹腔大量渗液，可出现不同程度的脱水，严重者出现休克。由于腹膜渗出液的电解质含量与细胞外液相似，平均Na+为138mmol/L、C1-105mmol/L、K+4.9mmol/L，故输液种类应以等渗盐水或平衡盐液为主，并根据血压、脉搏、尿量和CVP调整输液速度和输液量。对穿孔时间较长的病人，应同时纠正电解质及酸碱平衡紊乱。
1.2.2麻醉管理 对穿孔时间短、进入腹腔的胃十二指肠内容物量少、呼吸、循环功能稳定的病人可采用硬膜外阻滞麻醉，经T7~8或T8~9间隙穿刺，头端置管，阻滞范围以胸4至腰l为宜。为消除内脏牵拉反应，进腹前可适量给予哌氟合剂。若阻滞平面超过T3，则胸式呼吸被抑制，膈肌代偿性活动增加，可影响手术操作。此时，如再使用较大剂量辅助药物，可显著抑制呼吸而发生缺氧和二氧化碳蓄积，甚至发生心脏停搏。因此，麻醉中除严格控制阻滞平面外，应加强呼吸监测和管理[1]。对已出现低血容量休克或感染性休克的病人，应采用气管插管全身麻醉。肌松药的选择及用药时间应合理掌握，需保证进腹探查、深部操作、冲洗腹腔及缝合腹膜时有足够的肌肉松弛，且手术结束后肌松作用可被逆转。麻醉中继续纠正脱水、休克、电解质及酸碱平衡紊乱，对低蛋白血症或贫血的病人，可适量补充自蛋白、全血或浓缩红细胞。
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2.结果
30例胃十二指肠患者手术过程中均可进行麻醉深度及稳定的较好维持，无不良反应发生。
3.讨论
常见的源于胃十二指肠疾病的急腹症有出血、穿孔、腹膜炎等。此类病人往往起病急，病情危重，急需手术，术前常无充裕时间进行全面检查和麻醉前准备，因而麻醉的危险性大，麻醉并发症发生率高[2]。因此，麻醉前应争取时间对病情做尽可能详细的评估，选择合适的麻醉方法和药物，对可能出现的意外、并发症采取积极的预防措施。除常规询问病史，对病人心、肺、肝、肾等重要脏器状况进行评估外，对既往麻醉手术、外伤史及过敏史应作了解。询问病人最后一次进食的时间、量和性质。只要病情允许，这类病人也应该适当禁食、禁饮，术前应常规放置胃肠减压管。
对于食管胃底静脉曲张破裂等出血性休克的病人应采取积极有效的治疗措施，同时切勿延误手术时机。对于穿孔、腹膜炎感染性休克的病人应根据中心静脉压和心功能情况，积极进行扩容治疗，改善微循环，一般待休克好转后尽快实施麻醉和手术。
此类病人麻醉方法和药物选择没有特别要求，但在麻醉时应注意：椎管内麻醉时应避免阻滞平面过广，以免造成广泛的交感神经阻滞，导致严重的血压下降[3]。硬膜外注药应使用小剂量，注前应加速输液500～1000ml。饱胃病人全麻时应谨防反流误吸，宜选用快速诱导气管内插管，指压环状软骨(Sellick手法)有阻止胃内容物反流的作用，也可减少压入胃内的气体。肌肉松弛药使用非去极化的比去极化的好。对伴有休克的急腹症病人，麻醉期间应同时采取积极的抗休克综合治疗，包括输血补液、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡，以及维持心、肺、肾功能等。加强生命体征的监测。除常规的血压、心电、脉搏血氧饱和度等监测外，对病情危重的急腹症病人还宜进行中心静脉压测定和血气分析，用以指导输血补液和酸碱平衡的维持。
椎管内麻醉能保持病人自述症状的能力；保持气道反射；充分的肌松和肠腔收缩，能为手术提供最佳手术视野；交感神经完全阻滞导致肠血流量增加；通过硬膜外腔持续给药技术可提供术后镇痛[4]。椎管内麻醉的缺点，可导致局麻药毒性反应；术中安置体位需病人配合；如麻醉失败需在术中改为全麻；交感神经阻滞产生静脉扩张和心动过缓，能促进重度低血压的发生；副交感神经活动引起的肠收缩能使肠吻合变得困难；高平面胸段神经阻滞可影响肺功能。
气管插管全身麻醉保护气道通畅并保证足够的通气；麻醉诱导快并易于控制深度及持续时间。对于常规或急诊手术，气道反射的消失增加了误吸的危险性；全麻药物的不良血流动力学效应。
联合麻醉——连续硬膜外麻醉加用较浅的全身麻醉，硬膜外麻醉减少全身麻醉的用药量，减少心肌抑制，并可缩短苏醒时间和减轻恶心；对减轻术后呼吸抑制和改善术后早期肺功能方面有更大的益处。除存在椎管内麻醉的缺点外，硬膜外麻醉的交感神经阻滞作用能加重低血容量，使术中低血压的疾病诊断更复杂；硬膜外腔置管和平面测定延长了麻醉准备的时间，可能不太适用于急诊手术病人。特别提醒此类病人最大的死亡原因是反流和误吸，万万不可疏忽大意。
【参考文献】
[1]吴媛媛.60例胃肠道手术的麻醉处理[J].中外医疗,2014.(32):99-100
[2]邓寒.饱胃患者急诊全麻诱导的麻醉处理[J].特别健康:下,2014.(1):312-312
[3]李书庸.七氟醚吸入与丙泊酚麻醉在全胃切除手术中的效用比较[J].医学信息旬刊,2011.24(7):3089-3090
[4] 何敏琪，韩伟，周瑞仁，卢昭燚.快速康复外科理念在胃肠道肿瘤手术麻醉的应用[J].广西医科大学学报,2012.29(4):535-537.
论文作者:吴晓军
论文发表刊物:《心理医生》2016年1期
论文发表时间:2016/7/26
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