遂宁市中心医院 四川遂宁 629000
摘要：【目的】评估经外环口下显微外科治疗精索静脉曲张慢性阴囊疼痛的疗效。方法：本研究共纳入21例伴有慢性阴囊钝性疼痛的精索静脉曲张患者，其临床分级均为II-III级，其治疗方法为经外环口下显微外科治疗精索静脉曲张。随访6～12个月，包括疼痛评估和阴囊检查。结果：21例患者中，有20例（95%）患者疼痛完全消退，阴囊检查无明显精索静脉曲张。没有患者出现睾丸萎缩或鞘膜积液形成。结论：显微外科治疗精索静脉曲张慢性阴囊疼痛安全、有效。
关键词：慢性阴囊疼痛，显微手术，精索静脉曲张
Effect of Microsurgical Subinguinal Varicocele Repair on Chronic Dull Scrotal Pain in Men
Liu Hongjian，Feng Yougang，He Wei，Kang Yongming，Jiang Mingdong
Department of Urology，Suining Central Hospital.（Sichuan Suining，629000）
Objective we aimed to evaluate the effectiveness of microsurgical subinguinal varicocele repair in patients with grade II–III lesions and chronic dull scrotal pain. Methods：A total of 21 patients with grade II–III varicocele and chronic dull scrotal pain that had a microsurgical subinguinal varicocele repair were included in the study.They were followed-up for 6–12 months including pain assessment and scrotal examination. Results：Of the 21 patients，20 patients（95%）reported complete resolution of pain with no palpable varicocele on scrotal examination. No cases of testicular atrophy or hydrocele formation were reported.Conclusion：These results indicated that microsurgical varicocele repair should be considered in patients with grade II–III lesions and chronic dull scrotal pain.
Key words：Chronic scrotal pain、Microsurgery、Varicocele
精索静脉曲张是指睾丸周围蔓状静脉丛扩张，在一般男性人群中占10–15%，在不育男性中占20–40%[1]，阴囊疼痛的男性占2 - 14%[2，3]。精索静脉曲张导致男性不育表现为精索静脉曲张程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级和精液质量下降。大多数泌尿外科专家建议对精索静脉曲张的男性患者应进行手术治疗。精索静脉曲张的患者由于长期站立或过度活动后会导致阴囊钝痛，且对保守治疗反应不佳。然而，通过对精索静脉曲张的手术治疗这类患者仍存在争议。
目前国内显微外科手术治疗精索静脉曲张慢性阴囊疼痛文献报道较少，2014年6月至2016年6月我科开展了经外环口下显微外科治疗21例精索静脉曲张慢性阴囊疼痛患者，获得较满意的效果，现报告如下：
1.资料与方法
1.1临床资料
本研究纳入了21例2014年6月至2016年6月因慢性阴囊疼痛的精索静脉曲张患者。均在我院接受经外环口下显微外科手术治疗精索静脉曲张。术前评估包括详细的病史，阴囊疼痛评估，其包括疼痛持续时间、性质（钝痛、牵拉痛和剧痛），疼痛程度使用视觉模拟疼痛量表（VAS）进行半定量评估，（0：无，1 - 3分：轻度，4-6分：中度，7-10分：严重）和阴囊检查，包括测量睾丸大小，附睾的大小和有无触痛，以及有无精索静脉曲张和位置（左，右，或双侧）。根据里昂等人的标准在患者站立时将精索静脉曲张程度分为I–III级[ 5 ]。排除引起阴囊疼痛的其他原因，如：睾丸外伤、睾丸扭转、附睾炎、前列腺炎、性传播疾病传播的或腹股沟疝。只有伴有慢性钝性阴囊疼痛的精索静脉曲张患者，且拟行显微外科手术治疗的精索静脉曲张才能纳入。所有患者都接受了非甾体类抗炎药、阴囊抬高和限制剧烈活动3～6个月的保守治疗。没有一个患者经保守治疗后有显著获益。
1.2手术方法
采用腰硬联合麻醉方式，取外环口下约长2-3cm切口，依次切开皮肤、皮下及腹外斜肌腱膜，用橡胶皮片把精索提出皮肤外，仔细地辨认输精管，在显微镜打开精索内外筋膜，先找出睾丸动脉，保护淋巴管和输精管脉管系统，然后再结扎所有精索静脉。若为双侧，采用同样分方法处理对侧。
1.3疗效判断
术后一个月随访评估有无近期并发症如（伤口感染、血肿），术后6–12月可出现晚期并发症如（睾丸萎缩、鞘膜积液的形成，或持续性/复发性精索静脉曲张），和阴囊疼痛，并采用VAS 评价其疼痛程度。术后随访评估均由一名医师完成。阴囊检查包括临床体格检查和阴囊多普勒超声检查。术后患者的治疗效果被分级为完全缓解（术后疼痛消失），部分缓解（术后疼痛持续，但减少），无缓解（术后疼痛无变化）。手术成功的定义是对阴囊检查时不能触及曲张的精索静脉，并通过VAS评估其阴囊疼痛程度。
2.结果
这些男性的平均年龄为35岁（18 - 54岁）。阴囊检查显示睾丸大小正常，附睾检查正常。II级精索静脉曲张9例（43 %）（左侧8例，右侧1例），III级精索静脉曲张12例（57 %）患者（均为左侧）。没有患者有腹股沟疝。所有患者均表现为钝性非放射性阴囊疼痛，运动后疼痛加剧。疼痛持续时间超过6个月。VAS疼痛评分为4-10分。平均手术时间为65min（47-78min）。术中无并发症发生。术后早期，21例患者中仅有2例出现轻度血肿，不需要手术干预。没有其他并发症报告。术后晚期，21例患者中有20例（VAS评分0～1分）疼痛完全缓解，阴囊检查无明显精索静脉曲张。只有1例报告阴囊局部疼痛（VAS评分4分）。在阴囊检查时，手术侧（左侧）仍III度精索静脉曲张。没有证据表明睾丸萎缩或鞘膜积液形成。
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3.讨论
我们的研究是基于对21例II级–III精索静脉曲张、慢性阴囊疼痛的患者，均行外环口下显微外科手术治疗精索静脉曲张，术后随访6～12个月，内容包括阴囊疼痛的评估。在这21例患者中，有20例（95 %）报告疼痛完全缓解。我们的 结果与以前的报告一致[ 2、4、6、8]。因此，我们认为，II-III精索静脉曲张伴有慢性阴囊疼痛患者应接受显微外科手术治疗。
据报道，疼痛性精索静脉曲张手术治疗的成功与否取决于疼痛的性质。因此，已经观察到，呈钝性的非放射性阴囊疼痛的患者在疼痛缓解方面的成功率高于那些阴囊剧烈疼痛的患者[3]。据报道疼痛的持续时间也会影响手术治疗疼痛性精索静脉曲张的成功。先前的研究表明，男性阴囊疼痛时间大于3个月，术后疼痛缓解有效率显著高于阴囊疼痛时间小于3个月的男性[7]。
精索静脉曲张复发是评估疼痛性精索静脉曲张手术治疗成功时应考虑的另外一个因素。据报道，显微外科手术治疗精索静脉曲张与非显微外科手术治疗精索静脉曲张相比显著降低复发率[9，10]。先前认为在外环口下行精索静脉低位结扎，不能确保蔓状静脉丛内的静脉均被结扎。因此有专家认为漏扎精索动脉周围小静脉是精索静脉曲张术后复发的原因之一[11]。经外环口下显微镜精索静脉低位结扎手术过程中，剪开血管束鞘膜后多数情况下可见到搏动明显的睾丸动脉；若术中动脉搏动不明显，可将罂粟碱或利多卡因等药物滴注在周围可使动脉搏动明显，易于辨认，减少误扎或漏扎的风险[12]。术中可清晰辨认精索淋巴管是使用显微技术低位结扎精索静脉的另一优点，保留精索淋巴管可减少术后睾丸鞘膜积液和阴囊肿胀的发生，同时术后阴囊疼痛缓解更为明显。引带静脉对术后复发的作用尚不清楚。Goldstein等 [13]使用非显微外科手术治疗33例精索静脉曲张，未将睾丸拖出，12例使用2.5x放大镜治疗精索静脉曲张，未将睾丸拖出，326例精索静脉曲张使用显微外科手术且将睾丸拖出，其结果显示精索静脉复发率分别为9％，8％和0.6％。Schiff等人[14]使用显微外科手术方法治疗74例精索静脉曲张。在每个患者手术中，均将睾丸拖出并检查引带，在引带静脉、睾丸和任何大静脉之间的存在静脉曲张均被结扎；其结果显示在 随访期间没有出现复发，平均随访时间延长到10个月。这些结果表明，术中行睾丸和睾丸引带静脉的检查会减少精索静脉曲张复发的风险。本次纳入研究的患者均采用经外环口下显微外科治疗精索静脉曲张，术中未将睾丸拖出，也未结扎睾丸引带静脉，术后随访过程中发现有1例患者复发。
我们的研究有一些局限性。这项研究是基于一个相对较小的人群，针对于特定类型疼痛性质的精索静脉曲张，且无对照组。此外，我们无法调查手术后时间对其结果的影响，因为在随访过程中阴囊疼痛只评估一次。然而，我们的结果仍然是有效的，支持临床静脉曲张和慢性阴囊疼痛患者应行显微外科手术治疗的观点。
最后，本研究结果表明，经外环口下显微低位精索静脉结扎术能够明显改善慢性阴囊疼痛。因此，该术式具有疗效好、创伤小，术后住院时间短等优点，适合在临床上广泛应用。
参考文献：
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论文作者:刘泓键,奉友刚,贺炜,康永明,姜明东
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第17期
论文发表时间:2017/11/27
标签：阴囊论文; 疼痛论文; 精索静脉曲张论文; 睾丸论文; 患者论文; 术后论文; 静脉论文; 《中国误诊学杂志》2017年第17期论文;