【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）25-0001-02
新生儿遗传代谢病筛查血片采集是新生儿遗传代谢病筛查技术流程中最重要的环节之一，血片质量直接影响实验室检测结果。国家颁布的《新生儿遗传代谢病筛查血片采集技术规范》明确采血时机、采血部位、采血步骤、采血工作质量等要求。随着血片采集技术不断深入研究，这方面的探讨不断发展，现将新生儿疾病筛查血片采集技术的护理进展综述如下。
1.采血时间与时机
《新生儿遗传代谢病筛查血片采集技术规范》要求正常采血时间为出生72小时后，7天之内，并充分哺乳；对于各种原因（早产儿、低体重儿、正在治疗疾病的新生儿、提前出院者等）未采血者，采血时间一般不超过出生后20天。理论上讲，采血最佳时间为新生儿出生后6～10d，因为几乎所有的新生儿在出生最初2～3d内都会出现生理性体重下降及脱水热，而新生儿出生后6～10d摄取的母乳量逐渐充足，体重基本恢复，由脱水引起的发热逐渐消退，所以此时采血最易成功[1]。赵春花[2]研究表明采血的时间一般选择在8: 30～11: 00,新生儿沐浴前、哺乳后1h～1.5h，此时新生儿处于保暖状态, 四肢温暖,血管扩张,易于采集血样。吴建凤[3]认为针刺后20s挤压采血法，整个操作过程是简便的，并且采集后血片的质量相对较高，一次采血成功率高。
2.创造适宜的环境温度
由于新生儿体温调节中枢发育不完善，易受外界温度影响，保持环境温度尤为重要，保暖好新生儿末梢循环就好，血标本采集易成功。所以在采集血标本之前，先给患儿保暖，促进患儿末梢血液循环。主要做法有沐浴、游泳、热敷、抚触或置新生儿于抢救辐射台上复温，其目的是借助外部热量使新生儿达到合适体温，使足部温度升高，末梢血液循环丰富，提高采血成功率，缩短采血时间。适宜的采血环境要求室温保持在26～28℃，水温39～40℃条件下沐浴或游泳[4]。
3.采血部位
3.1 传统采血部位
多采取足跟内侧或外侧，深度小于3毫米。冷虹瑶等[5]研究表明，从足外踝中心向足底外侧缘中线做垂线，两线焦点即为穿刺点。
3.2 其他采血部位
由于新生儿血流多集中于躯干及内脏，四肢末梢血液较少，且血液黏稠度高[6]，采用足跟部采血很难采集到3个合格的血片，需要二次或以上穿刺，或反复用力挤压，易引起局部水肿组织液渗出，增加新生儿的痛苦和假阳性检测率，浪费护理资源，故选择足跟部已经不是最理想的采血部位。
3.2.1头皮静脉法 丁继红等[7]认为头皮静脉穿刺是护士的常规操作，简单易行，减少盲目性。通过选择穿刺颞浅静脉、正中静脉、耳后静脉等头部血管，缩短采血时间，减轻新生儿疼痛，提高一次采血成功率及标本送检合格率。
3.2.2手背浅静脉法 临床护士对静脉穿刺技术熟练，选取新生儿手背浅静脉作为直观的采血部位，其采血一次成功率显著高于常规足底采血法[8]。
3.2.3足拇趾甲内侧法 郭剑影[9]认为拇趾内侧趾背静脉起自甲床的静脉丛，该部位血运丰富，采用新生儿拇趾甲内顶角旁开0.5cm为采血部位，结果显示，采血部位出血快、滤纸片吸收好、渗透均匀，一次性采血成功率高。
3.2.4足底三角定位法 从新生儿足内踝骨突处向外踝骨突处画一条直线，该直线与足底内外侧分别形成一个交点，从该交点向足跟中点分别画一条直线，则三条线形成一个类似的等边三角形，再从足底内外侧交点分别向对侧连线的中点画一条直线，该连线的中点即为穿刺点，该连线路径即为针头穿刺斜角穿刺方向，选择内侧穿刺点则向右上方、选择外侧穿刺点则左上方向呈40°斜角穿刺[10]。
4.采血体位
4.1 头高足低位
张玉清[11]等研究138例新生儿在穿刺后立即将新生儿抱起，使之双腿自然下垂，呈现头高足低位。一次采血成功率及血样合格率高，家属的满意度提高。刘东萍[12]在新生儿头部及躯干垫软被抬高45°，形成头高脚低位，足跟下垂，可使足部静脉压增高，有利于取血。
4.2 青蛙式姿势
新生儿仰卧位接受足底采血的刺激时表现出哭吵行为，是由于新生儿大脑皮质及纹状发育尚未完善，神经髓质尚未形成，轻微刺激可产生全身应答反应即“泛化反应”。赵彩霞等[13]轻轻将新生儿胸腹部贴在操作台上，头面部偏上一侧，像青蛙式姿势，背朝上，足跟向上方。这种姿势使新生儿感觉安全、舒适。
4.3 右侧卧位
新生儿右脚处于低位，因重力作用流向右脚的血液相对较多，加上左脚的压迫，一定程度上起到了阻碍静脉回流并将血液推向足跟的作用，采血时手指垂直下压轻挤进一步将血液聚集于足跟，使穿刺点血量多，出血快，血滴大，滤纸片渗透均匀[14]。
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5.采血器的选择
传统一次性无菌采血器穿刺深度在2 mm以上；普通三菱采血针穿刺拔针后组织易对合，血滴形成小，故采血针的选择尤为重要。易翠兰等[15]采用天津华鸿医材有限公司生产的一次性无菌(血糖)采血针，既方便又安全可靠，采血针针头切面似钢笔笔头形状，尾端有塑料把柄，进针时容易掌握其深度，避免进针过深或过浅，而致血量不足和反复多次穿刺、挤压，引起局部软组织的损伤、水肿。张红梅使用新型BD触压式采血器，蓝色款，针头规格为刀片型，采用的是“v”型划口，采血时拿捏采血器面积与成人拇指、食指指腹面积相吻合，且不易滑动，触压区域直接对准预定穿刺点，提高了穿刺的准确性，触压后针头自动弹回，可避免对患儿及采血员的误伤，且穿刺深度保持一致(2mm)，刚好达真皮层血管丰富，既省时间，又保证了标本质量。
6.进针角度的改良
临床上常用足底定位直刺法和斜刺法。常规直刺法采血呈90°进针，深度约2～3mm，通常会穿刺过深，针头抵达皮下脂肪层后血管较少，血流相应也较少， 需用力挤压方可出血， 容易造成局部水肿、瘀斑，血液中含组织液、脂肪颗粒多，致使采血失败。李锦丽采取针头与皮肤角度为 40～45°斜刺、刘晓娟采取针头与皮肤呈45～60°进针，进针深度约1.5～2mm，临床发现常常不需用力挤压血液即涌出，血滴大，血斑符合要求率高。根据皮肤解剖学理论，真皮内有真皮下部血管丛和乳头下血管丛，血流较丰富，且有储血功能。斜刺法恰好刺入此部位，因此成功率较高。
7.护理干预措施
7.1 人性化护理
人性化护理以尊重新生儿的生命价值、人格以及尊重个人隐私为核心。叶小丽将人性化护理用于新生儿疾病筛查中的采血护理，采血成功率、质控合格率以及家属满意率方面比常规护理具有更好的效果。
7.2 仿袋鼠育儿法
尹俊花让宝宝只穿戴尿裤和帽子，用兜布包裹住宝宝并兜抱在母亲胸前，让其与母亲的胸膛持续不断地紧密依靠，持续30min后准备采血。母亲拥抱新生儿并喂奶，暴露新生儿足跟进行采血。此方法可以使宝宝身体温暖，促进全身血液循环，末梢血管扩张，提高婴儿的满足感和安全感。
7.3 配乐足部运动操
配合播放轻柔的音乐，使新生儿与操作者精神放松，情绪舒畅，护士两手轻轻握住新生儿一侧下肢，交替从上向脚踝处轻轻按摩大肌肉群；然后，进行下肢轮流屈伸及髋关节旋转运动4个节拍；最后，进行踝关节屈伸及旋转运动4个节拍。于运动操后进行采血。配乐足部运动操，促进脚部血液循环，减轻疼痛不适，利于采集血标本。
7.4 非营养性吸吮
卢春花在采血全过程中给予新生儿非营养吸吮，刺激新生儿口腔触觉受体，减少对新生儿产生的疼痛刺激。
8.小结
新生儿疾病筛查是提高出生人口素质，减少出生缺陷的预防措施之一，是《母婴保健法》及其实施办法明确规定列入母婴保健技术服务项目。血片的采集是筛查工作的第1个环节，实验室检测结果的准确性主要依赖于血片的质量，特别是对那些低体重、患病等一些特殊的新生儿，采集到合格的血片更是一大挑战。因此，每位护理人员必须具有较高的采血技术水平，熟练掌握采血的技巧，选择合适的干预方式，工作中不断总结经验，提高一针采血成功率，将新生儿的损伤、疼痛刺激降至最少。
【参考文献】
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[15]易翠兰，种翠宁，钟芹，等改良的新生儿疾病筛查采血针的临床应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（2）：307.
论文作者:郭剑影
论文发表刊物:《心理医生》2017年25期
论文发表时间:2017/10/25
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