1.大名县中医院 2邢台市人民医院针灸理疗科3河北省中医院
“调督和胃系列针法”治疗面瘫是在燕赵高氏针灸学术思想指导下，根据不同年龄面瘫特点而确定的治疗方法，分别采用调督清胃、调督和胃、调督养胃等针法，注重选穴组方方，下针顺序和出针手法，现将笔者应用“调督和胃针法”治疗不同年龄面瘫的验案3则，总结经验，凝练调督和胃针法的特色，提高疗效。
“调督和胃系列针法”是燕赵高氏学术流派治疗面瘫的特色针法，高玉瑃（1930--）教授是燕赵高氏针灸学术流派的主要继承人[1]，16岁起跟随父亲学习中医。其父亲高季培（1908年-1987年）老师，早年师从京津名医肖龙友、郭眉臣、王春园，尽得其传，擅长采用针灸治疗中风等内外妇儿常见病多发病，疗效显著。面瘫是临床常见疾病，针灸结合闪罐、穴位注射等效果确切[2-3]，我们采用“调督和胃系列针法”治疗面瘫，根据不同年龄特点分别采用调督清胃、调督和胃、调督养胃等针法，每每获得良好的临床疗效，现将笔者应用“调督和胃针法”治疗不同年龄面瘫的验案3则，总结分析如下：
验案一 小儿面瘫
患者王某，男，10岁，小学生，2014年5月14号初诊。主诉：左侧面部歪斜伴左眼闭合不全3天。现病史：患者3天前晨起无显著诱因出现左侧面部不适，流口水，进食及刷牙时感觉不便，照镜子发现左眼闭合不全，口角向右侧歪斜，家人带其就诊于当地诊所，给予“抗病毒及营养神经”等治疗，无效，病情略有加重趋势，遂就诊于我科。查体：左侧额纹变浅，左眼闭合不全，左侧面部肌肉张力减退，左侧鼻唇沟变浅，口角歪向右侧，鼓腮试验（+），漏齿试验（+），舌前2/3味觉正常，House-Brackmann（H-B）面神经功能分级为Ⅳ级。无听觉过敏。舌质红，苔薄黄，脉浮微数，大便干。诊断：周围性面神经麻痹。证属：风热上扰。治则：调督清胃，疏散风热。
针灸处方：大椎；四白（患侧）、颧髎（患侧）、地仓（患侧）、迎香（患侧）；中脘、天枢（双侧）、足三里（双侧）、解溪（双侧）、合谷（健侧）等。
针刺操作：首先针刺天枢，中脘，用泻法；然后针刺大椎，速刺用泻法，不留针；面部腧穴轻刺激；最后针刺合谷、三里、解溪等四肢腧穴，手法为平补平泻。每次留针15分钟，治疗每日1次，每周6次，休息1天。治疗3次后，症状出现好转，患侧额纹增多，左面部歪斜减轻，左眼仍闭合不全，但仅留一缝隙，舌质淡红，舌苔薄白，脉微浮。取穴不变，手法均为平补平泻，治疗2周后，症状显著减轻，患侧额纹基本恢复，左眼能闭合，静止时双侧口角对称。H-B面神经功能分级Ⅱ级，再依前法巩固治疗5次后H-B面神经功能分级Ⅰ级痊愈。
按：小儿为稚阴稚阳之体，脾胃运化功能未健全，易患实证。本案患者证属风热上扰，故选用调督清胃针法，即针刺大椎用泻法，意在清泻风热，急则治标。针刺天枢、中脘等穴，意在清泻胃热，使脾胃健运，气血津液充盈，利于面瘫的治疗，配合面部局部取穴和四肢远端取穴共奏调督清胃，疏散风热的功效。留针时间宜短，一般15分钟，大椎则速刺不留针。由于患儿辨证为风热上扰引发面瘫，故使用燕赵高氏的清泻出针手法[4]。即出针时微提其针，如无沉紧涩之感，即可摇大针孔而随即出针。关键是出针时不要求出现后遗感，对留针时间已到，而仍有针感者，可采用以下方法清除之：一可延长针刺时间，使针感消失后再出针；二可将针轻提一半，以加速消除针感。小儿面瘫，一般而言发病容易，传变迅速，脏气清灵，易趋康复，且病因单纯，如果治疗及时，方法正确，易于康复。因此本案治疗不足3周，患儿痊愈。
验案二 成人面瘫
患者陈某，女，47岁，工人，2014年9月13号初诊。主诉：右侧面部歪斜11天。现病史：患者11天前受凉后出现右侧面部麻木不适并口角歪斜，就诊于外院神经内科，给予静脉输注“改善微循环药物”及肌注“维生素B12”5天，患者自感疗效不佳，停药后求诊于一民间诊所，予患侧太阳穴处膏药贴敷6天，病情仍无好转，遂来我科要求针灸治疗。查体：右侧面部额纹消失，右眼闭目露睛，右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜，鼓腮试验（+），漏齿试验（+），舌前2/3味觉正常，无听觉过敏。H-B面神经功能分级Ⅴ级。舌体胖边有齿痕，舌质淡红，苔薄白，脉浮。诊断：周围性面神经麻痹。证属风寒袭络，治则：调督和胃，疏风通络。
针灸处方：百会、大椎；四白（患侧）、颧髎（患侧）、地仓（患侧）、迎香（患侧）；中脘、天枢（双侧）、足三里（双侧）、解溪（双侧）、合谷（键侧）等。
针刺操作：治疗成人面瘫的选穴，是在治疗小儿面瘫处方的基础上加百会。操作顺序为：先天枢、中脘，再头项部腧穴，其中大椎速刺不留针，最后四肢腧穴。手法均为平补平泻。每次留针20分钟，治疗每日1次，每周6次，休息1天。治疗1周后症状减轻，右侧面部出现疏浅额纹，右眼闭合仍不全，上下眼睑有一2mm宽缝隙，右面部麻木显著减轻，静止时口角轻微左偏。H-B面神经功能分级Ⅳ级，治疗2周后，双侧额纹对称，右眼用力后闭合完全，静止时口角无歪斜，H-B面神经功能分级Ⅱ级。依前法再巩固治疗10天，H-B面神经功能分级Ⅰ级痊愈。
按：成人面瘫治疗方法丰富，辨证取穴各具特色。本案选择调督和胃针法，即针刺督脉大椎、百会，取其调和督脉，发挥卫外御邪的作用；取天枢、中脘意在激发阳明经气，调理脏腑功能。针刺头面部腧穴（阳明经为主）意在调整阳明经筋，宣散阳明之邪；针刺四肢远端的足三里、解溪、合谷意在调和阳明经脉，扶正祛邪。诸穴合用调督和胃，疏风通络，实现在经筋、经脉、脏腑三个层面充分发挥手足阳明经穴在治疗面瘫中的重要作用。由于本案为风寒袭络引发面瘫，无明显的虚实之证，可以按照燕赵高氏的“一般出针法” [4]出针，即临床对于不急不缓、虚实不显著者，要依照先上后下、先近后远之顺序出针。左手持消毒干棉球夹持针身底部，并轻按压腧穴，右手持针稍做捻转，针下轻松无沉紧之感时即可随势将针起出。左手再以干棉球按压片刻，防止出血。正如《针灸大成》所言：“凡持针欲出之时，待针下气缓、不沉紧，便觉轻滑，用指捻针，如拔虎尾之状也”。
验案三 老年面瘫
患者刘某，男，69岁，退休职工。2014年3月21好初诊。主诉：右口眼歪斜1个月。现病史：1个月前患者在进食时发现食物停滞在颊部，饮水和漱口时右口角流涎，同时伴耳后疼痛，就诊于外院，间断给予糖皮质激素、B族维生素并联合理疗等，共治疗近1个月，症状未见明显改善，自觉两目干涩，怕冷，失眠，食欲减退，情绪低落。经人介绍来我科就诊。查体：右额纹消失，右眼不能闭合，右鼻唇沟消失，右侧面部张力减退，口角向左侧歪斜，不能完成鼓腮动作，H-B面神经功能分级Ⅵ级。舌淡边有齿痕，苔白腻，脉弦细弱。证属：脾虚肝郁，肝肾不足。治则：调督养胃，补脾益肾。
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针灸处方：百会、神庭、大椎；四白（患侧）、颧髎（患侧）、地仓（患侧）、迎香（患侧）；中脘、天枢（双侧）、足三里（双侧）、合谷（健侧）、太溪、太冲、神门。
针刺操作：治疗老年面瘫，在成人面瘫处方基础上加神庭、太溪、太冲、神门。配穴：根据伴随症状辨证加减。下针顺序：先针主穴后针配穴，主穴进针次序同前。手法：三里、太溪用补法，太冲用泻法，其余穴位平补平泻。每次留针20分钟，治疗每日1次，每周6次，休息1天。治疗2周后，患者右面部出现额纹，右侧面部肌力有所改善，右侧鼻唇沟较左侧浅，仍不能做鼓腮动作，右眼闭合不全，耳后疼痛缓解，睡眠改善。H-B面神经功能分级Ⅳ级。治疗4周后，右侧额纹较左侧浅，静止时两侧面部基本对称，右侧闭眼仍存有一线状缝隙，食欲好，睡眠可，情绪好转，对治疗有信心。H-B面神经功能分级Ⅲ级。再依前法治疗2周，右侧面部睁眼及张嘴时有牵掣感，右眼闭合力略弱（闭合完全），余症状基本消失，H-B面神经功能分级Ⅰ级。
按：老年面瘫患者，由于基础疾病（糖尿病、高血压等）较多，同时其神经轴突开始变性，神经纤维密度减少，神经易受损[5]，因此老年面瘫患者往往具有程度重，难恢复，预后差的特点。针对老年面瘫的特点，且患者常常伴有失眠、烦躁不安等症状，因此选择调督养胃针法进行治疗，即针刺督脉大椎、百会、神庭，发挥调和督脉，激发阳气的功能；针刺天枢、中脘、三里、合谷及头面部腧穴（阳明经为主），是从阳明经论治，激发并疏通阳明经气，健脾和胃，扶正祛邪；针刺太溪、神门、太冲，是用原穴，以滋水涵木，交通心肾，缓解失眠焦虑等。本案针对老年人的生理和病理特点，切中老年人阳气虚衰的病机，采用调整督脉激发一身之阳气，同时兼顾调和脾胃，滋补肝肾，体现调督针法脾（胃）肾同治的治疗宗旨。由于患者证属脾虚肝郁，肝肾不足，采用燕赵高氏的补益出针法出针，即留针时间宜短（不超过20分钟），针刺和出针手法皆宜轻柔，最主要的是出针时尽量让患者局部产生“后遗感”。所谓“后遗感”即指出针时重新施以手法，使针感复现，随即出针，出针后的一定时间内患者仍留有针感，以增加疗效。出针后即以棉球按压，闭合针孔并防止出血。
总 结：
调督和胃系列针法治疗面瘫，是在学习继承燕赵高氏学术流派治疗面瘫的“阳明论治针法”基础上，逐渐总结规范的特色治疗方案。其核心学术观点包括以下几个方面：（1）善用督脉，调理气机。督脉为阳脉之海，统摄诸阳，与各阳经交会，针刺督脉的不同穴位，或通达阳气于皮肤腠理，发挥抗御外邪侵袭的功能[6]，或激发阳气，与其它腧穴配伍以扶阳益阴而治疗不同年龄的面瘫，具有应用时小儿面瘫只针刺督脉大椎穴，成人面瘫加用百会，老年面瘫则大椎、百会、神庭并用。（2）阳明论治，重视脾胃。中医学认为阳明经循面，乃多气多血之经。《诸病源候论》曰：“风邪入于足阳明、手阳明之经，遇寒则筋急引颊，故使口?僻”。李欣明等通过研究《灵枢?经筋》也发现[7]，足阳明经筋与周围性面瘫关系密切，从阳明论治周围性面瘫更为确切。在目前针灸临床中，人们也发现了面瘫与阳明经的密切关系，如李氏[8]治疗小儿面瘫时提出灸阳明经穴足三里能鼓正气祛邪外出，杨氏 [9]治疗小儿面瘫独取足阳明胃经的井穴厉兑，丁氏 [10]亦提出从阳明论治急性口僻，均取得了较好的临床疗效。陈氏[11]从经络学说入手，提出以宣散阳明之邪为主治疗顽固性面瘫的理论依据。故王艳君[12] 总结燕赵高氏学术流派治疗面瘫的特色是，选取局部阳明经穴以调整阳明经筋；取天枢、中脘以激发阳明经气，调理脾胃功能，取四肢远端阳明经穴意在调和阳明经脉，扶正祛邪。诸穴共用在经筋、经脉、脏腑三个层面充分发挥治疗作用。（3）下针有序，气机相合。腧穴干预次序，也就是下针顺序，古代医籍不乏记载，《灵枢?五色》云：“病生于内者，先治其阴，后治其阳，反者益甚。其病生于外者，先治其阳，后治其阴，反者益甚”。《灵枢?周痹》云“痛从上下者，先刺其下以过之，后刺其上以脱之，痛从下上者，先刺其上以过之，后刺其下以脱之”。均从不同角度揭示了下针顺序对疗效的影响。现代医家符文彬教授也认为[13] “针刺顺序是针灸处方的重要组成部分，在某些疾病中行针顺序甚至会直接决定治疗效果。先针主穴，后针配穴，先治标后治本等是其一般治疗规律”。高玉瑃教授在临床治疗实践中也非常重视进针顺序及出针顺序，强调进针出针的先后顺序应与患者的气机升降出入相结合。高老师认为“治疗时要以针领气，气随针动。针刺的顺序就是引导气血运行的方向”，燕赵高氏针法治疗面瘫的腧穴干预次序为首先针刺天枢﹑中脘，是为激发中焦阳气，调动全身气机；次针面部腧穴，是为宣散阳明之邪以治其标；最后针刺四肢远端阳明经穴以补益脾胃，壮气血生化之源以治其本，诸穴合用以调畅气机，补虚泻实，标本兼治。（4）年龄不同，治疗各异。首先，小儿脏腑娇嫩，形气未充，却生长发育迅速，对气血津液等营养物质需求较多，脾胃运化功能未健全，易患实证，故选用调督清胃针法，即天枢、中脘、大椎用泻法，与其它腧穴配合以补虚泻实，清热和胃。另外，小儿生机蓬勃，活力充沛，脏气清灵，反应敏捷，且病因单纯，治疗及时，方法正确，易于康复，故留针时间一般较短，大椎则速刺不留针。其次，老年患者，因其天癸日竭，五脏六腑精气尤其肝肾气血亏虚，面肌筋脉失于濡养，则更易感受风寒湿邪形成气滞血凝，阻滞面部经络而导致弛缓不收等，因此老年面瘫具有阳气虚衰，肝肾不足的特点，故选用调督养胃针法，即在小儿方基础上加用太溪、太冲、神门等，以补益脾肾。老年人又常合并失眠、抑郁、认知功能减退等，故加取督脉百会、神庭疏调气机，健脑益智。而中年患者，体质特点介于小儿及老年人之间，各脏腑功能健全，尚未出现明显功能衰退，但生活工作压力较大，常合并失眠、头晕、焦虑等症状，面瘫发病多以阴阳失衡、气血失和为主，故临床选用调督和胃针法，在小儿方基础上加取百会，意在调理阴阳平衡，疏通阳明经气，手法均为平补平泻。以上述方法指导临床实践，每获良效。
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注基金项目：课题来源：河北省科技厅 课题编号：14277706D
课题来源：河北省中医药管理局 课题编号：2015314
论文作者:罗章平1,谢素春2,王艳君3
论文发表刊物:《健康世界》2018年7期
论文发表时间:2018/6/7
标签：面瘫论文; 针法论文; 针刺论文; 面神经论文; 面部论文; 针灸论文; 督脉论文; 《健康世界》2018年7期论文;