（浙江大学医学院附属妇产科医院新生儿科 浙江 杭州 310000）
【摘要】目的：分析电子病历系统在临床护理中的应用效果。方法：选取我院2016年1月－2018年1月的100例临床护理对象，按病历制作的型式不同分为观察组和对照组，每组50例。观察组全部采用电子病历，对照组采用常规纸质病历。对比两组病历书写时间、调用平均时间以及工作人员的满意度。结果：观察组病历书写平均用时和调用平均用时少于对照组，工作人员满意度高于对照组，上述差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：电子病历系统在临床护理中的应用效果理想，应强调病历系统的规范性，提升临床护理工作效率。
【关键词】电子病历系统；临床护理；病历书写；病历调用
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2019）14-0173-02
病历（case history）是对患者病情诊断、疾病情况等关键信息的记录，在临床护理工作中具有重要作用。因需要接受临床护理的患者数目众多，且患者病情各不相同，病历资料的应用得到了广泛重视。此前各地医疗机构使用的纸质病历存在调用、书写方面的不足，我院就电子病历系统的价值进行研究，结果如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
于我院2016年1月－2018年1月收治的新生儿中，选取100例临床护理对象，按病历制作的差异分为观察组和对照组，各50例。观察组50例新生儿，男27例，女23例，出生1～6d，平均（3.0±0.3）d，包括早产儿15例、畸形儿5例，巨大儿12例，其他患儿18例。对照组50例新生儿，男28例，女22例，出生2～6d，平均（3.2±0.5）d，包括早产儿16例、畸形儿5例，巨大儿11例，其他患儿18例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。前瞻性研究：新生儿家属签署知情同意书。
1.2 方法
观察组全部采用电子病历，对照组采用常规纸质病历。
①基础应用。统计两组病历书写时间并分组进行记录。对照组病历生成后，常规存放。观察组病历生成后，将其录入计算机中存放。病历内容包括患儿基本信息、病情信息、合并症情况等，电子病历资料中，额外记录患儿家属的联系方式。应用时分别调取，当存在其他使用需求时，首先征得家属同意。我院护理人员中，部分掌握计算机知识情况良好，部分计算机知识能力不足，在电子病历的使用上存在差异，后者调取、使用电力病历的效率不足。拟定搭配干预计划，由能力较强的护理人员和能力较差的人员组成小组，前者指出后者工作的不足并给出指导意见，如利用关键词检索病历等，提升护理人员使用电子病历的综合能力。
②分库管理和应用。为便于处理和使用，将电子病历进行分类存放，建立分库管理制度。共设置三个电子信息库，即重症信息库、感染信息库、其他信息库。重症信息库包括脏器疾病新生儿病历、多合并症新生儿病历等，感染信息库包括肺炎患儿、院感患儿等，其他信息库收录其他病历。在应用的过程中，结合患儿病情和病历，决定药物使用、远程指导随访等工作。所有病历信息根据患儿病情变化进行更新。
③电子病历的延伸应用。部分患儿病情类似，或所患疾病相同，生成病历资料后，便于进行集中分析。电子病历的应用，可提升工作效率，如选取“流行疾病信息库”，设定关键词“体温”，可快速了解该库中患儿的体温信息，再选取关键词“小儿肺炎患儿体温”，能够使检索结果更趋精细化。获取一手资料后，可以通过简单加工了解“小儿肺炎患儿”平均体温信息，了解疾病的发热特点，以做出更具科学价值的退热护理准备。
1.3 观察指标
对比两组病历书写时间、调用平均时间以及工作人员的满意度。其中工作人员满意度以问卷进行调查，满分10分，得分超过6分，为满意，得分在3～6分之间，为一般，其他为不满意，满意度由前两个等级构成。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（x-±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1 两组病历书写时间、调用平均时间
观察组病历书写时间、调用平均时间低于对照组，见表1。
3.讨论
病历在现代医疗系统工作中作用突出，是反应患者病情和其他信息的主要依据。传统纸质病历存在明显弊端，一方面书写时依赖医师工作，如果患者数目多或者病情复杂，病历书写耗时较长[1]。另一方面纸质病历即便分库进行存放，在调用时也需要在大量资料中注意找寻，效率不高[2]。此前学者研究发现，当建立电力病历信息系统并投入使用后，因电子信息带有模式化特点，书写的效率更高，平均耗时可降低20%～30%左右[3]。我院在研究中发现，采用纸质病历的对照组，平均书写耗时为（23.7±5.8）min，而采用电子病历系统的情况下，观察组病历书写耗时平均为（14.3±4.6）min，优势明显。也有学者研究指出，信息化的病历为管理、调用提供了便利，降低了病历调用耗时50%～60%以上[4]。我院研究结果与此类似，观察组病历调用借助信息手段进行，平均为（3.6±0.4）min，明显低于对照组的（17.3±5.1）min。高效的工作模式也能提升工作人员的满意度[5]。
综上所述， 电子病历系统在临床护理中的应用效果理想，病历系统的规范性，能够提升临床护理工作效率，可予以进一步推广。
【参考文献】
[1]胡显静,周莉,胡明跃.电子病历临床疾病分类系统的应用研究[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(82):205+207.
[2]朱佳敏.基于电子病历的临床路径管理应用现状分析[J].兰台内外,2018(05):21-22.
[3]蒋丽珍.电子护理病历在妇科临床护理工作中的应用价值[J].当代医药论丛,2018,16(19):208-209.
[4]郑金龙,穆大力,李晓东,等.电子病历临床决策系统在住院诊疗过程中的应用效果[J].中国病案,2018,19(05):33-35.
[5]袁夏至,田小玲,孟肖红,等.基于电子病历的护理不良事件网络直报管理系统设计与临床应用[J].护理与康复,2017,16(10):1101-1103.
论文作者:郑平娟
论文发表刊物:《医药前沿》2019年14期
论文发表时间:2019/7/18
标签：病历论文; 电子论文; 患儿论文; 平均论文; 对照组论文; 信息库论文; 系统论文; 《医药前沿》2019年14期论文;