摘 要
随着我国空中交通管制系统与国际空管界特别是欧美日等发达国家的不断交流合作，对我国空管系统中管制员人为因素差错的研究将日益得到关注，相信对我国空管的人为差错的研究可以起到一定的指导意义。只要我们能够利用并在实践中拓展科学发展观的理论，进行有组织、有目的、有步骤的日常安全管理，空管安全工作就一定能真正地实现长治久安。
关键词：空中交通管制，人为差错，人为因素
引 言
从民用航空发展三个的阶段来看：“航空发展早期，技术因素是导致飞行事故的主要原因；第二阶段成长期，随着技术进步、设备可靠性增加，技术因素引发的飞行事故大大减少：第三阶段发展期，人们不断以新的技术对民用航空安全加以改善，早期引发飞行事故高达8O％的技术因素已逐步降到2O%，而人为因素却从2O%提升到8O%。”人为因素将是较长时期内影响民用航空安全的关键因素。因此，设法解决人的因素和预防人为差错HE（Human Error）将成为进一步降低飞行事故率、提高飞行安全水平的重要途径。
一 研究空管人为因素的重要性
随着民航业的飞速发展，航班量大幅度增加，管制员的工作压力也随之增大。为了减少或杜绝由于管制“错、忘、漏”造成的不安全事件的发生，确保飞行安全，有必要对管制工作中的“错、忘、漏”现象进行研究。当前，中国民航已经创造了新的安全记录，而且正在向着更长的安全周期和更高的安全目标迈进，空管在其中承担着重要责任。然而空管系统综合保障能力不足与民航快速发展之间的矛盾也不会在短期内彻底得到解决。在民航运输快速发展的情况下，在外部环境还不太理想的条件下，如何处理好安全、发展、稳定的关系，是空管行业面临的一个重大挑战。当前的空管安全工作具有几个比较突出的特点：一是安全形势总体平稳，但部分时段波动较大；二是人为差错较多，“错、忘、漏”尤为突出；三是外部环境依然对空管安全形成制约。
作为民航运输系统中安全支柱的空中交通管制ATM（Air Traffic Management），正面临着越来越大的空管保障和安全运行的压力，空管系统潜在的运行风险逐步增大。从安全管理的角度看，管制员人为差错的问题是由于管制员在提供空中交通管制服务ATS（Air Traffic Control Service）过程中人为表现不佳引起的，属于人为因素差错。在当今的空中交通管制系统中，随着科学技术的进步机械的可靠性得到显著提高，人为因素就是系统中最薄弱的一个环节，因而必须采取有效的措施来减少人为差错及其影响。
二 国外空管人为因素的研究概况
航空事故调查人员对航空飞行事故原因的分析发现，人为因素差错在现代航空飞行事故的诱发因素中所占的比例高达80%以上，而设备因素仅占20%，这就是所谓“二八定律”。随着航空界对航空安全关注点的转变，航空安全进入了一个全新的阶段，科技的进步难以直接消除人的缺陷，因此，只有通过降低人为差错来降低不安全事件，人为因素得到广泛关注和重视，并由此引发了一系列民用航空安全管理的重大变革。
上世纪八十年代美国联邦航空局指出“我们花了50 年的时间在硬件上，现在硬件已非常可靠了，如今该是研究人如何在一起工作的时候了”。它表明航空界已充分认识到人为因素的重要性。上世纪七十年代末到八十年代，是人为因素研究与应用在航空领域得到迅速发展的时期，驾驶舱资源管理（CRM）、面向航线的飞行训练（LOFT）、人为因素训练大纲等类似训练内容得到快速发展，虽然人为因素研究与应用在开始研究阶段主要侧重于航空器和机组方面，但近年来已扩大到空中交通管制部门、机务维修和飞行签派部门等所有航空运行领域。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在空中交通管制领域，除了对空中交通管制员心理、生理等个人因素等方面有了较深入的研究和广泛应用外，在空中交通管制员的班组资源管理Team Resource Management（TRM）方面，上世纪九十年代以来欧洲空管已做了大量的深入研究，建立和开发实施了班组资源管理指南以及基于该指南的训练课程。未来的新航行系统（CNS/ATM）中的人为因素研究目前也正在进行之中。
三 国内空管人为因素的研究概况
我国民用航空运输发展比较晚，在上世纪九十年代以前，中国民航运输总周转量占世界的比重不足1%，飞行流量小，空中交通管制工作压力小，所以人为因素对空管工作的影响尚未引起足够重视。自从上世纪九十年代以后，随着我国民用航空运输的迅猛发展，飞行流量急剧增长，空中飞行冲突日渐增多，由管制员人为差错所引起的空管不安全事件也日渐增加。人为因素对空管工作的影响逐渐引起民航总局空管局的重视，为了提高我国民航的航空安全水平，减少人为差错，我国民航成立了“民用航空人为因素研究领导小组”。在此背景下，空管人为因素研究课题组也正式成立，起到了宣传和交流人为因素研究经验的作用。
四 空管人为因素导致“错忘漏” 问题发生的特点和规律
(1)安全观念淡薄、安全意识不强，缺乏居安思危意识。有些管制员平时没有牢固树立安全意识，没有时刻敲响安全警钟，在某些不利因素的诱发下，就会很容易产生“错、忘、漏”行为。
(2)工作习惯不好，工作中存在“想当然”心理，不够谨慎。我们经常会强调好的工作习惯对于管制安全的重要性，但是总会有一少部分人养成了一些不好的工作习惯。如当对于机组的复诵表示怀疑时，有些管制员可能认为在当时情况下影响不大，就不去证实，而且当时的确没有发生问题，因此这种不良习惯就得到了加强，久而久之就可能养成不谨慎的工作作风，后患无穷。
(3)工作情景发生急剧的变化时，易发生“错、忘、漏”问题。工作情景发生变化通常有两种情况：一是管制员经历长时间的小流量工作后突然转到大流量、高负荷的工作；二是管制员经过较长时间的大流量、高负荷工作后，流量突然减小、负荷降低。这两种情况下都比较容易发生问题，但在实际工作中， 后者比前者更容易发生“错、忘、漏”问题，也就是说“错、忘、漏”问题多发生在长时间繁忙后的非繁忙时段。繁忙时，我们通常有一套行之有效的措施，如带班主任重点监控，或者增加人员监控，或者增开扇区等等。但是，非繁忙时段却是我们的薄弱环节，而且，这个时段占了很大的比重。在非繁忙时段，管制员通常处境意识低下，处理问题的能力处于较低的水平，如果管制员本身不能意识到这一点，或不能通过自我调节，提高大脑兴奋度，转换与之相适应的冲突模式，“错、忘、漏”问题在不经意间就会发生。
(4)管制员满负荷或超负荷工作，易造成“错、忘、漏”。人的大脑难以在同一时间内处理多种任务，任务过多就会迅速降低总体效率，增加出错几率。当管制员要同时关注多个飞行冲突时，其中一个冲突产生的兴奋过程可能引起或者加强其它冲突的抑制过程，这在生理心理学中称为神经过程的负诱导。因此，当负荷达到或超过管制员所能承受的极限时，会比较容易出现“错、忘、漏”的情况。
五 改善措施
管制员人为差错的诱因分析并不是让的管理人员用来追究责任的，而是为
了让的管理人员提出更好的管理措施，制定相应的规章制度，改善值班、空域和
管制环境，所以提出管制员人为差错的控制及管理建议是本文的主要目的。在人为差错控制理论中，人为差错控制根据控制差错的途径可以分为以下有三种方法：减少差错、捕获差错、包容差错。减少差错是人为差错控制的根本，捕获差错是人为差错控制的事前防范，包容差错是减少人为差错的危害。
(1)减少差错：从根本上做起，通过培训提高人员综合素质，使其具有高水平的胜任能力，加强管理，控制差错，完善规章，改善运行环境
(2)捕获差错；在工作中尽量利用交叉检查，复查，将安全关口前移，尽可能把差错消灭在发生前。
(3)包容差错；是指我们对差错的包容能力，就是在差错发生后，有能力制止它产生更严重的后果。以消除或减轻差错的负面影响。
论文作者:谢国宏
论文发表刊物:《科技中国》2016年6期
论文发表时间:2016/10/17
标签：差错论文; 管制论文; 人为因素论文; 空管论文; 工作论文; 交通论文; 发生论文; 《科技中国》2016年6期论文;