【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）34-0150-01
定义 急性肺栓塞（APE）是指脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合症。它可导致肺循环和呼吸功能障碍，。出现呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热症状。预后险恶，死亡率高达30%［1］。APE的误诊、漏诊率较高。心电图作为一个简便易行的诊断工具，虽然对于急性肺栓塞诊断的特异性有限，但动态观察心电图变化可以排除其他心血管急症。心电图是急性肺栓塞危险分层的简便、经济的实用工具，对于治疗策略的制定有很大帮助。
急性肺栓塞的心电图表现多种多样，约有70%急性肺栓塞患者的心电图可发生异常改变。常见的有以下几类[1]
（1）窦性心动过速：是最常见的心律失常，可达80% 90%。心率>90次/分对肺栓塞的诊断可能就有意义。房性心律失常：多为一过性，可能与右心房扩大和负荷加重有关。特别是房颤和房扑也常见于急性肺塞栓，并可并存肺栓塞的其他图形改变，如S1Q3T3，束支阻滞等。
（2）右束支阻滞：有时右束支阻滞程度较轻，不表现在V1导联上，而出现在Ｖ3R、V4R、或V5R导联上，其意义与V1导联相似，因此肺栓塞做心电图检查必须记录右胸各导联。与肺栓塞有关的右束支阻滞经常是一过性的。
（3）QRS电轴：急性肺栓塞患者QRS电轴改变多为右偏，部分也可出现电轴左偏或不确定心电轴改变。。
（4）P波振辐增加：“肺型P波”也可见于肺栓塞。
（5）典型的S1Q3T3型：SⅠQⅢTⅢ是APE的典型心电图改变，其特点为Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波及T波倒置，通常出现时间很短，反映了急性右心室扩张。其发生率约15%~25%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其表现随着病情的发展而变得更加典型
（6）其他S改变：除典型的S1Q3T3图形外，还有S1S2S3征（3S征），发生率约25%，系急性右心室扩张，额面平均向量指向右上象限所致。
（7）ST段改变：急性肺栓塞：急性肺栓塞心电较长既可出现ST段下降（33%），也可出现ST段抬高。
（8）T波改变：胸前导联T波倒置是急性肺栓塞最常见的改变之一，T波倒置多出现在V1—V3导联，也可扩长到V4—V5导联，且由右向左逐渐变浅，V1V2导联出现T波倒置已在诊断价值，而且随着病情发展有着动态变化。
临床资料分析
患者，男，63岁，既往高血压病史十年。阵发性胸闷、胸痛、憋气、呼吸困难两小时。查体：T36.9℃脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压158/97mmHg。急性病容，伴喘息，口唇略发绀。皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及。双肺可闻及干湿性罗音，心尖搏动正常，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢不水肿。急查血象：白细胞1.28×109/L,其中中性占75%，血小板正常，心肌酶正常。X线检查：浸润阴影象 。心脏彩色超声 ：右心室轻度扩张。常规心电图检查：窦性心动过速，不完全性右束支阻滞，肢导QRS低电压，心电轴右偏，右室导联ST段轻度抬高，SIQIIITIII，提示：急性肺栓塞。 行肺部的CT确诊为：急性肺栓塞。即刻给予溶栓及抗凝治疗，两天后复查常规心电图：窦性心律，不完全性右束支阻滞消失，SIQIIITIII消失，ST段抬高恢复基线，T波改变。
讨论
肺栓塞患者约90%是基于临床表现怀疑和诊断的，主要根据病史、症状、体征、及某些基本实验检查，如X线胸片、心电图、超声心动图和血浆D-二聚体，其中心电图是必查的重要项目。在一些基层医院缺少一些先进的检查仪器，心电图则成为了最主要的检查，接诊医生可以根据心电图的变化对急性肺栓塞做出初步的诊断，为患者的进一步诊治赢取了时间，因此肺栓塞心电图改变是一把双刃剑，用得恰当对肺栓塞的诊断有帮助，用的不当常会误诊为其他疾病，因此充分了解肺栓塞的心电图表现，对临床医生是非常重要的。[2]肺栓塞的心电改变是多变的，非特异性的，需动态观察并密切结合临床加以识别。正确的判断有利于肺栓塞的诊断：反之则可误诊为其它疾病，特别是冠心病。多年的临床实践发现：①肺栓塞的心电改变多发生在病后即刻出现，并随病程的发展演变而呈动态变化，因此应作动态观察。②应避免将肺栓塞误诊为冠心病，有时肺栓塞和冠心病都常发生于中老年人，且二者的心电改变有相似之处。如V1 V4导联T波倒置，ST段抬高或下移等，应注意结合病史及其它检查，仔细分析、动态观察其心电变化并结合临床特点和辅助检查作出正确的判断。
参考文献
[1]卢喜烈.现代心电图诊断大全.北京:科学技术文献出版社，1996.257-258.
[2]梁群，时志诚.急性肺栓塞心电图SIQIIITIII现象的经典与现代概念.心电学杂志，2001.03.206.
论文作者:程慧磊
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第34期供稿
论文发表时间:2014-1-22
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