循证护理是随着循证医学的产生与发展而出现的。1992 年，加拿大MeMaster 大学的David Sackett 等提出了循证医学的概念， 并发表了其代表作(How to Practice and TeachEvldence BasedMedicine)。同年在英国， 成立了世界上第1 个Cochrane 中心。1993 年又正式成立了Cochrane 协作网。受循证医学思想的影响和启发，循证护理悄然兴起并得以迅速发展，尤其是在英国、加拿大和美国，遵循证据的观念被不少护士所接受，循证护理研究得以相继开展，循证护理实践在不断地被尝试。1996 年，英国的York 大学成立了全球第一个循证护理中心(NHSCRD)。1998 年，英国创办了《循证护理》杂志。在我国，四川大学华西医院于1999 年首先开始对护理人员进行循证实践的相关培训，并将循证护理的方法应用于临床实践。复旦大学护理学院于2004 年11 月成立国内第一个循证护理中心，致力于推广循证护理实践，进行证据转化、证据传播、证据应用，翻译并传播“最佳护理实践临床指南”，以推动我国临床护理实践的发展。
循证护理的定义强调3 个内涵：（1）审慎筛选文献，即对检索出来的文献结论进行筛选和质量评价；（2）形成明确性的推荐意见，即对筛选同类的文献结论进行汇总和综合；（3）根据证据的有效性，对患者的适宜性，临床情景的可行性，明智地决定护理行为，即结合专业判断及患者需求，依据证据进行临床决策。
1 文献筛选与质量评价
文献筛选与质量评价是循证实践的关键，但是该过程比较繁琐。临床一线的护理人员往往不可能花费大量时间与精力去检索及评价证据质量。目前循证实践领域推荐的做法是直接查询经过严格评鉴的与成熟的循证资源。如公开发表的系统评价论文、临床实践指南或最佳实践报道。此类资源是经过循证实践机构的专业人员进行严格筛选与评价后形成的，源清晰地标注了证据的来源，并根据Cochrane 中心构建的证据分级标准与推荐意见，对证据的有效性与推荐意见进行说明，供临床专业人员利用预先确立的证据分级标准与推荐意见使用各种证据。
2 循证应用的误区
循证实践的概念与方法引入我国护理实践的时间还较短，尤其是如何正确应用循证实践的培训尚未深入。虽然较多的护理人员热衷于该方法，但是存在应用中方法论的误区，如相当一部分论文报道了就某一特定专题进行的简单文献查询，并将查询到的研究结果直接应用到该专题的临床实践中，误以为这一过程就是“循证”。这些论文普遍存在的问题包括：（1）并未对查询到的文献质量进行筛选与评价或仅仅简单地一笔带过；（2）形式化及简单化地进行文献质量评价，而不报道采用的评价标准、评价过程及文献筛选后的结果，却将这一过程冠名为“某某领域的循证护理实践”，这种实践方式套用了“循证护理”的名义，但并未正确理解其实质。如果缺乏对文献进行严格的质量筛选与评价，则可能将一些质量低劣甚至结果不成立的研究结论作为证据应用到临床，误导护理实践。
3 循证护理实践论文的误区
误区一：循证问题过大、过泛
原文：确定循证问题——“通过动态、观察掌握患者现存或潜在的危险因素，确定如何预防颅内出血、颅内感染及应激性溃疡，肺部感染，急性肾衰，压疮等并发症。”问题分析：该过程提出的问题太大、太泛，没有界定明确的及可检索的循证问题。根据循证实践的要求，循证问题的界定应符合PICO 的要求，即在界定需要循证的问题时，应该定义特定的人群（Population），干预或暴露因素（Intervention），对照组或另一种可用于比较的干预措施（Control），以及结局指标（Outcome）。这样可清晰地协助制订检索式，明确及准确地检索所需要的文献，而不是用较泛的关键词，大海捞针式地开展文献检索，导致文献不够全面及准确精确。
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建议：例如“肝移植术后早期肠内营养支持的循证护理实践”一文中，作者提出的循证问题如下：“在Population：肝移植术后患者；Intervention：早期肠内营养支持；Control：全胃肠外营养支持；Outcome：①营养状况的改善及肝功能恢复情况；②肠蠕动恢复时间和经口进食时间；③术后并发症发生率；④营养支持的费用；⑤术后平均住院日。”该方式应用界定的循证问题，有助于界定明确的检索式，准确定位文献。
误区二：简单化报道文献检索过程
原文：寻找证据——“进入中国期刊网全文数据库（CNKI）和维普中文期刊数据库，查阅关键词为‘重型颅脑损伤’‘护理’，从检索到的文献题录中筛选最重要的题录，依此题录查找期刊原文，从中发现证据”。
问题分析：该部分简单化地报道文献检索的过程，且文献检索的范围过于狭窄，检索词过泛。循证实践中对文献的检索要求是透明、可重复、全面、准确，这样才可减少文献选择中的偏倚，提高文献的可信度。因此，循证实践过程中，应该详细报道检索的中、英文数据库是哪些，文献的纳入标准是什么，所采用的检索式是什么。应至少包括中、英文的文献，且应首先检索循证资源，即经过文献质量的严格评鉴与对结果进行系统综合的2 次文献，如系统评价、临床实践指南、最佳实践报道等，再检索原始文献。在检索原始文献时，应首先检索随机对照试验（RCT），再检索非随机对照试验或队列设计等其他设计的研究论文，临床经验报道属于检索顺序中最后一类的证据来源。
建议：在“1 例Ⅱ度以上重症压疮的循证护理”的文章中，作者报道如下：“计算机检索Cochrane 图书馆（2008.1）、DARE（2008.3）、CCRT（2008.3）、MEDLINE（1980-2008.3），以及CNKI 原始文献数据库（此该部分介绍了检索的中、英文数据库，包括循证资源与原始文献资源数据库）。检索范围包括所有的重症压疮治疗及护理的系统评价（SR）、随机对照试验（RCT）。检索内容为目前对压疮治疗及护理的非传统治疗措施：营养支持，红外线治疗，气垫应用等（此部分介绍了文献的纳入标准）。检索主题词 Pressure Ulcer，Infrared Rays，Nutrition Therapy，压疮，红外线治疗，营养治疗/ 支持及气垫、水垫、泡沫垫（此部分介绍了关键词，选择的关键词较具体）”。上述内容较为详细、系统地报道了文献检索过程。
误区三：缺乏对文献质量筛选与评价过程的报道原文：评价证据——“将所获得的实证和临床知识、患者需求相结合，制订并实施护理计划，对上述所有相关研究文献进行评价，通过评价，获得最佳的研究实证，并结合患者的个体需求，制订护理计划，提出护理措施。”问题分析：该部分对文献质量筛选与评价的过程一带而过，没有报道是如何进行文献质量评价的。该部分的缺失使全文失去了“循证”的真正内涵。
根据Cochrane 循证中心和JBI 循证护理中心的方法论要求：如果在检索证据过程中，找到了初步判断有价值的结论，应明确文献的类型。如果是研究论文，应进一步明确研究设计，然后根据循证实践中心的文献质量评价标准（如Cochrane 中心的文献质量评价标准，JBI 循证护理中心的文献质量评价标准）对研究设计的科学性，研究结果的有效性进行质量评价，包括研究设计是否严谨，研究对象是否具有代表性，观察结果是否真实，资料的收集与整理是否客观，统计分析方法是否正确等。如果文献属于案例报道或专家建议，应对资料来源的可靠性、分析的合理性和逻辑性及结论的临床意义进行分析评价。因此这里应该陈述检索到的文献的基本情况，指出所采用的文献质量评价的标准，并用表格的形式列出文献质量评价的结果。
建议：在“1 例Ⅱ度以上重症压疮的循证护理”一文中，作者报道如下：“5 篇文献中，3 篇来自Cochrane 图书馆，2 篇来自MEDLINE。Stratton 与Cullum 的系统评价纳入RCT，方法学明确，证据分级为Ⅰ -a 级，推荐级别A；另3 篇RCT 随机分组情况与方法明确，组间基线一致，有盲法描述，混杂、沾染和干扰因素控制较好，真实性较高，证据分级为Ⅰ -b 级，推荐级别 A。”这一过程，能够较为系统地报道文献质量评鉴过程，但更好的做法是用表格的形式具体介绍文献质量评价的结果。
论文作者:编译/ 本刊编辑部
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年3期
论文发表时间:2015/11/26
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