（黑龙江省眼科医院 黑龙江哈尔滨 150001）
摘要：目的 探讨原发性闭角型青光眼采用Nd：YAG激光虹膜切除术治疗的临床疗效。方法 选取我院2016年10月~2017年10月期间收治的原发性闭角型青光眼患者30例38眼采用Nd：YAG激光虹膜切除术治疗，对临床治疗效果进行分析。结果 30例38眼均一次手术虹膜切除成功，术后1天后均恢复至术前视力，24小时后眼压恢复正常，前房深度>1／3，晶体无混浊加重，视野保持稳定。结论 原发性闭角型青光眼采用Nd：YAG激光虹膜切除术治疗治疗效果满意，是安全有效的方法。
关键词：原发性闭角型青光眼；Nd：YAG激光；激光虹膜切除术；疗效
急性闭角型青光眼是指一种以眼压急剧升高并伴有相应症状及眼前段组织改变为特征的眼病，多为中老年，眼压升高，角膜水肿呈雾状混浊；前房变浅，房角关闭，对光反应消失，有青光眼三联征。临床治疗应迅速降低眼压，减少组织损害，积极挽救视力[1]。先药物降低眼压，待眼压恢复正常后，考虑手术治疗。现对我院收治的原发性闭角型青光眼患者采用Nd：YAG激光虹膜切除术治疗临床治疗方法效果进行分析如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的2016年10月~2017年10月期间收治的原发性闭角型青光眼患者30例38眼，其中男9例12眼，女21例26眼。年龄52~73岁，平均年龄63.5±2.5岁。临床前期为20眼，缓解期11眼，早期慢性闭角型青光眼7眼。术前房角检查，房角粘连均小于１/２周。控制眼压停用降眼压药物后眼压小于2.79Kpa，视野保持稳定。
1.2 方法 采用Nd：YAG激光机，
1.2.1器械设备 Q开关Nd：YAG眼用激光器，波长为1064nm，曝光时间11ns，光斑30μm。作用原理是激光能量在焦点产生强电磁场，从靶原子夺走电子产生等离子体，等离子体吸收激光能量得到扩展产生冲击波，冲击波使靶组织崩裂，产生精细的切割作用。当焦点聚集在虹膜时可产生虹膜孔。
1.2.2术前准备：术前检查：视力、眼压、裂隙灯检查、眼底、房角、视野；向患者做好解释，消除对激光治疗的顾虑，取得患者合作；术前用药：术前1小时2％毛果芸香碱液滴眼2~3次，使瞳孔缩小，虹膜伸展，有利于激光穿透[2]；表面麻醉后放入激光用接触镜或Abraham镜，可防止损伤角膜上皮，有利于聚焦形成高能量密度的更小的焦点，并能固定眼球，帮助止血。
1.2.3激光治疗方法及参数
应选择眼睑能遮挡的部位，一般在鼻上或颞上中周部，寻找隐窝、淡色素区、萎缩区等较薄处。最好在鼻上象限，以便减少激光对后极部的损伤。避开角膜老年环及血管翳，以利于聚焦。中周部前房较周边部深，可减少激光对角膜内皮的损害，并可以减少冲击波震动引起虹膜根部出血。
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由于Nd：YAG激光有震荡波的推移作用，所以氦氖激光瞄准束要聚焦于虹膜基质深部而不是聚焦于虹膜表面，这样可提高一次透切的成功率。目前临床所用的激光器本身多带有焦点后移功能，即瞄准束聚焦于虹膜表面时，实际击射的焦点可在瞄准束焦点的设定距离后，例如瞄准束焦点的150μm或250μm后。使用这种激光器时，可将瞄准束聚焦于虹膜表面，根据前房深度和虹膜厚度调节所需的焦点后移距离，然后击射[3]。
根据虹膜色素密度及厚度选择能量，通常每脉冲能量为2.7～10mJ，可连续多次击射。治疗过程中如暴露虹膜基质内架桥样血管时应避开，以免出血。如果虹膜色素多且厚，多次击射后前房内大量色素颗粒悬浮，影响聚焦，可暂停治疗，一周后再进行第二次治疗。
击射过程中如见到大量色素随房水由后房涌入前房，为虹膜穿透的指征。此时若需继续击射扩大激光孔，务必精确瞄准并降低能量，以避免伤及晶状体前囊。国内外学者均认为激光孔直径应大于200μm。
术后观察眼压1~2小时，如术后眼压升高应酌情给予降眼压处理。常规给予皮质类固醇滴眼液，每日4次，连续3天。
1.3 统计学方法 采用数据统计学软件SPSS20.0进行分析，计量资料以均数±标准差（?x±s）表示，采用t检验。P<0．05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者均一次手术虹膜切除成功，成功率为100%。术后眼压2小时内有眼压升高（22~31）mmHg者13例，24小时后眼压恢复正常。术后随访0.5~1年，眼压在正常范围37例，成功率为97.37%。1例出现眼压高达30mmHg以上，视物模糊后行小梁切除术。患者术后1天后均恢复至术前视力。
手术前后前房深度变化情况，周边前房深度，术前周边前房深度<1/4者28眼，周边前房深度在1/4~1/3之间者10眼，术后周边前房深度<1/4者6例，周边前房深度在1/4~1/3之间者12眼，周边前房深度在1/3~1/2之间者16眼，周边前房深度>1/2者4眼。治疗前后均有不同程度的前房深度加深，治疗前后差异显著具有统计学意义（P<0.05）。
患者主要并发症为：虹膜出血12眼均与当日吸收，暂时性眼压升高1 眼对症应用降眼压药物后１天内眼压恢复正常，虹膜炎症反应7眼，滴非甾体类抗炎药后很快控制。
3 讨论
激光虹膜切除术治疗青光眼的基本原理是通过前、后房的沟通缓解瞳孔阻滞。对于急性闭角型青光眼，临床前期、前驱期、缓解期的首选治疗方案均为激光虹膜切除术。慢性闭角型青光眼往往存在不止一种房角关闭机制，包括瞳孔阻滞机制与非瞳孔阻滞机制（周边虹膜肥厚与睫状体前位）。当慢性闭角青光眼患者存在瞳孔阻滞因素，且房角粘连性关闭范围未超过1/2圆周，可选择激光虹膜切除术，并在术后再次评估房角情况，以决定是否需要追加激光虹膜成形术。目前国内外广泛采用Q开关钕：钇铝石榴石（Nd：YAG）激光进行激光周边虹膜切除术，具有聚焦性能好、曝光时间短、光斑小、对组织热效应小的优点，因此单次治疗成功率高，术后反应轻[4]。对于深棕褐色虹膜可采用氩／Nd：YAG激光联合虹膜切除术。其他尚有单脉冲染料激光也被应用于虹膜切除术。
本研究中激光虹膜切除术透切成功率均可接近或达到100％。Nd：YAG激光一般为1－10脉冲即可透切，晚期激光孔闭塞的发生率低，缺点是治疗当中易发生虹膜出血，尤其在非隐窝区击射时。术后随访0.5~1年，眼压在正常范围37例，成功率为97.37%。治疗前后均有不同程度的前房深度加深，治疗前后差异显著具有统计学意义（P<0.05）。患者主要并发症为虹膜出血12眼，暂时性眼压升高1 眼，虹膜炎症反应7眼，均经对症处理好转。
总之，Nd：YAG 激光周边虹膜切除术具有手术操作简单，疗效确切，术后并发症少，花费低容易被患者接受，术后恢复快，可以在门诊实施手术。
参考文献
[1]杨胜信.氩离子/Nd：YAG激光虹膜切除术治疗闭角型青光眼43例的临床观察[J].广西医学，2013，35（2）：208-209.
[2]岳金良.Nd：YAG激光周边虹膜切除术治疗原发性闭角型青光眼的疗效观察[J].中国农村卫生，2016（22）：84-84.
[3]彭蔚，蓝育青，卢彦，等.532nm半导体激光联合Nd∶YAG激光周边虹膜切开术治疗原发性闭角型青光眼[J].中国激光医学杂志，2009，18（6）：361-364.
[4]吴兵，杨建，杨学龙.Nd：YAG激光周边虹膜切除术治疗闭角型青光眼[J].眼科新进展，2009，29（12）：933-935.
论文作者:徐艳鸿
论文发表刊物:《航空军医》2018年6期
论文发表时间:2018/6/14
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