张小红1、2、3 张海霞1 尚友兰1 黄磊1
（1三峡大学第一临床医学院 湖北宜昌 443003）
（2三峡大学肿瘤研究所 湖北宜昌 443003）
（3宜昌市中心人民医院肿瘤科 湖北宜昌 443003）
【摘要】目的 探讨宫颈癌适形放疗配合后装腔内放疗的疗效和副反应。方法 116例宫颈癌根治性放疗患者按治疗方式分为适形放疗组（60例）和常规放疗组（56例），比较两组患者的近期疗效和1、2、3年生存率、副反应发生率。结果 所有患者均顺利完成放射治疗，适形放疗组的近期疗效和2、3年生存率均高于常规放疗组，副反应发生率低于常规放疗组。结论 适形放疗比常规放疗的靶区剂量分布合理，在提高局控率的同时减轻了放疗副反应。
【关键词】 宫颈癌 适形放疗 常规放疗 疗效 副反应
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）02-0075-02
宫颈癌是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤，确诊时多已是中晚期，体外放射治疗+后装腔内放疗是宫颈癌的主要治疗方式。近年来，随着放射物理、放射生物、临床肿瘤学、医学影像和计算机技术的飞速发展，三维适形放疗已在宫颈癌的体外放疗中广泛运用。适形放疗高剂量区分布形状在三维方向上与肿瘤靶区形状一致，在取得较好疗效的同时减轻了副反应和并发症。
1 材料与方法
1.1 一般资料
我院放疗区2007年1月～2009年12月收治116例宫颈癌根治性放疗患者，所有患者放疗前均经详细的全身检查及妇检，病理检查确诊为子宫颈癌，鳞状细胞癌114例，腺癌2例。发病年龄26～72岁，平均年龄51岁，临床分期（TNM分期）Ⅱa～Ⅳa期。按治疗方式分为适形放疗组（60例）和常规放疗组（56例），两组患者年龄、分期、文化程度、职业等一般资料均无显著性差异。
1.2方法
1.2.1 放疗设备和放疗剂量：两组患者体外放疗均采用直线加速器6MVX线，后装腔内放疗均采用HY-HDR18型高剂量率后装机，放射源为Ir192。两组患者体外放疗和腔内放疗剂量大致相同，体外放疗2GY/次，1次/天，5次/周，DT50GY。一般体外放疗20GY左右开始进行后装腔内放疗，腔内放疗A点剂量5GY/次，1次/周，A点总剂量30GY左右，少数病例可加量至35GY。腔内放疗当天不进行体外放疗。
1.2.2 适形放疗组： 在激光灯下调整好体架固定底板的位置，患者仰卧在底板上，双手抱双肘，身体放松与床面平行，用水解热塑体膜固定，体膜冷却成型后，在患者体表皮肤上标出体膜的上下界和激光线位置，在体膜上标注上左右三个“+”字中心和患者的姓名、固定孔号、联系方式。螺旋CT扫描定位，上至第三腰椎上缘，下至坐骨支下缘3cm，进行5mm的薄层扫描，扫描结束后将所有CT图像通过网络直接传送到治疗计划工作站，由医生勾画内外轮廓和靶区轮廓，放疗物理师根据三维空间肿瘤与周围重要脏器之间的相互关系设计合理的照射野。体外放疗计划分两个阶段设野，照射26GY后重新设野，加量至50GY左右。
1.2.3 常规放疗组：患者取仰卧位，在模拟定位机下确定照射野范围，在体表皮肤上画出前后照射野。照射30GY后前后挡铅加量至50GY左右。
1.2.4 疗效评价：根据实体瘤疗效评价标准，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）、肿瘤进展（PD）。CR、PR为有效，放疗结束6个月内原病变部位出现病灶者，计为局部未控，超过6个月局部出现病灶者为局部复发。放疗副反应参照放射肿瘤协作组织（RTOG）的标准分级。
1.2.5 随访：随访时间定义为放疗结束至患者死亡或者最后一次随诊时间，随访方式主要包括门诊随访和电话回访，治疗结束后第一年每3个月复查一次，第二年半年复查一次，第三年始每年复查一次。复查内容包括妇科检查、血常规、盆腹部B超等，评价并记录放疗副反应及发生程度，观察终点包括局部复发和远处转移、死亡。从治疗开始之日起计算生存时间。
1.2.6 数据统计分析方法：采用SPSS13统计软件，局部控制率、生存率采用Kaplan-Meier法计算，两组间比较用t检验，率的比较用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 随访结果：全部患者随访至2012年12月，失访8例，适形放疗组3例，常规放疗组5例，随访率93.1%。随访时间6～43个月，中位随访时间29个月。
2.2 治疗效果：两组患者放疗后3个月评价近期疗效（见表1），两组差异有统计学意义。适形放疗组和常规放疗组1年生存率为96.7%（58/60）和87.5%（49/56），比较差异无统计学意义，2、3年生存率为93.3%（56/60）、90%（54/60）和76.8%（43/56）和71.4（40/56），两组差异有统计学意义。
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表1两组患者近期疗效比较组别 n CR PR SD PD CR+PR n(%) 适形放疗组 常规放疗组 X2 P 60 56 40 30 18 11 2 10 0 5 58（96.7%） 41（73.2） 12.738 ＜0.01
2.3 放疗副反应：适形放疗组放射性膀胱炎、放射性直肠炎、盆腔纤维化的发生率均低于常规放疗组，血象与胃肠道反应发生率与常规放疗组相近。详见表2。表2两组患者放疗副反应比较组别 放射性膀胱炎 Ⅰ～Ⅱ级 放射性直肠炎 Ⅰ～Ⅱ级 盆腔纤维化 Ⅰ～Ⅱ级 白细胞下降 Ⅰ～Ⅱ级 胃肠道反应 Ⅰ～Ⅱ级 适形放疗组（60例） 常规放疗组（56例） X2 P 7（11.6%） 23（41.1%） 13.062 ＜0.01 10（16.7%） 29（51.8%） 16.008 ＜0.01 2（3.3%） 14（23.2%） 11.436 ＜0.01 22（36.7%） 22（41.5%） 0.084 ＞0.05 19（31.7%） 20（35.7%） 0.213 ＞0.05
3 讨论
宫颈癌是一种严重危害妇女健康的疾病，早期多选择手术治疗，中晚期宫颈癌则采用根治性放疗或手术+术后放疗的治疗方式。宫颈癌放疗失败的主要原因是局部未控或复发，约占60～70%[1]，体外放疗配合后装腔内放疗是宫颈癌放疗的经典模式，后装腔内放疗可以提高宫颈局部的照射剂量，还可以尽量减少宫颈周围正常组织的照射剂量。
宫颈癌体外放疗的照射范围不仅包括子宫、阴道、宫旁组织，还包括盆腔淋巴结，由于照射靶区的不规则，宫颈邻近许多重要的组织器官也会包括在内。常规放疗的前后盆腔两大野对穿照射，膀胱和直肠包括在照射野范围内，放射性膀胱炎、放射性直肠炎的发生率较高，且持续时间长，治疗效果差，严重影响患者的生存质量[2]。放疗急慢性不良反应与危及器官受照体积的大小有关，急性不良反应越大，晚期肠道反应越大。近年来，传统的放疗技术正向在精确定位、精确计划、精确治疗的“三精”模式转变，CT定位能清楚地显示病变部位与周围正常组织的关系，三维适形放疗计划系统能通过调整射野入射角度、改变射野权重等方法，给予肿瘤靶区较高剂量，减少膀胱直肠的照射体积剂量，从而提高局部控制率，改善患者长期生存质量。因为子宫解剖结构的特点，后装腔内治疗在宫颈癌的放疗中是非常重要的，与宫颈局部控制率密切相关[3]。宫颈癌三维适形放疗主要是盆腔照射，仍需配合后装腔内放疗补充宫颈局部剂量[4]。本研究适形放疗组和常规放疗组比较，最大的优势在于照射剂量区与靶区适形度高，运用侧野减少了膀胱直肠的受照体积，剂量分布更合理，提高了靶区的照射剂量，降低了周围正常组织的受量，从而提高局部控制率，减轻放疗副反应。
三维适形放疗配合后装腔内放疗治疗宫颈癌疗效好，并发症较少且发生程度较低，是一种比较好的治疗方式。调强放疗（IMRT）近年逐渐运用于宫颈癌的放疗，比适形放疗具有剂量分布的物理优势，但治疗费用较高，目前宫颈癌调强放疗疗效临床报道较少。如何进一步提高肿瘤靶区剂量，提高宫颈癌局部控制率，更好地控制并发症，还需今后临床进一步探索。
参考文献
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[2] 申文江，王绿化.放射治疗损伤[M].北京：中国医药科技出版社.2001：256-260.
[3] Coia L,Won M,Lanciano R,et al.The patterns of care outcome study for cancer of the uterine cervix:results of the second national practice survey [J].Cancer,1990,60(12):2451-2456.
[4] 孙帅，张福泉.宫颈癌的调强放射治疗[J].肿瘤学杂志，2006，12（5）：377-381.
论文作者:张小红1、2、3, 张海霞1,尚友兰1,黄磊1
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第2期
论文发表时间:2014-4-4
标签：宫颈癌论文; 剂量论文; 患者论文; 常规论文; 疗效论文; 体外论文; 局部论文; 《医药前沿》2014年第2期论文;