张 敏
厦门大学附属福州市第二医院 350007
【摘 要】目的 对比分析超声引导下腰方肌阻滞与髂筋膜间隙阻滞在老年髋关节术中的应用价值。方法 本次研究72例腰麻下全髋关节置换术老年患者均为2018年1月-2018年12月接收，根据入院单号、双号平均分为两组，各36例，甲组采用腰方肌阻滞，乙组实施髂筋膜间隙阻滞，统计各组静息时、运动时不同时间疼痛评分（VAS）、术后不同时间镇痛泵按压次数及不良反应发生率。结果 术后6h、12h、24h及48h疼痛评分方面，静态状态下，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；运动状态下，甲组术后12h、24h及48h较乙组更低，差异有统计学意义（P<0.05）；在术后6h、12h、24h及48h镇痛泵按压次数方面，甲组均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；在不良反应发生率方面，甲组是5.56%，乙组是27.78%，甲组相比于乙组更低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 老年髋关节术后镇痛过程中，超声引导下腰方肌阻滞镇痛效果较髂筋膜间隙阻滞更优，不仅可以减轻术后疼痛程度，同时可减少镇痛泵按压次数，避免不良反应的发生，值得推广并采纳。
【关键词】老年髋关节术；镇痛；髂筋膜间隙阻滞；腰方肌阻滞；超声
[Abstract] objective to compare and analyze the application value of ultrasound-guided quadrate low back muscle block and iliac fascia gap block in elderly hip joint surgery. Methods this study，72 cases of lumbar hemp of elderly patients with total hip replacement were in January 2018 - December 2018 to receive，according to the hospital，single，double，divided into two groups，36 cases，students' using the waist muscle block，in implementation of iliac fascia space block b，statistics between groups，different exercise time when resting pain score（VAS），different time of postoperative analgesia pump pressure and the incidence of adverse reactions. Results there was no significant difference in pain scores between the two groups at 6h，12h，24h and 48h postoperatively（P>0.05）. In the exercise condition，group a was lower at 12h，24h and 48h postoperatively than group b，with statistically significant differences（P<0.05）. In terms of the number of analgesic pump compressions at 6h，12h，24h and 48h after operation，group a was significantly lower than the control group，with statistically significant differences（P<0.05）. In terms of the incidence of adverse reactions，group a was 5.56%，group b was 27.78%，and group a was lower than group b，the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion in the process of postoperative analgesia of the elderly hip joint，the analgesic effect of ultrasonics guided square lower back muscle block is better than that of iliac fascia gap block，which can not only reduce the degree of postoperative pain，but also reduce the number of analgesic pump pressure and avoid the occurrence of adverse reactions. Therefore，it is worth popularizing and adopting.
【Key words 】 elderly hip surgery；Analgesia；Iliac fascia space block；Quadratus lumbar block；ultrasonic
随着我国人口老龄化日益加重，采取髋关节置换术治疗的老年患者逐渐增多[1]。但是，术后疼痛致使患者早期活动受到限制，具有较高的并发症发生率，而且对患者预后效果造成了影响[2]。现阶段，临床髋关节置换术后镇痛主要方法是超声引导下髂筋膜间隙阻滞，但是，经过临床研究发现，超声引导下髂筋膜间隙阻滞虽然可以减轻髋部皮肤切口疼痛，就深部髋关节疼痛，特别是术后髋关节活动镇痛效果不理想者[3]，除了阿片类镇痛药物使用量增加，同时也提高了不良反应发生率[4]。腰方肌阻滞是一种新型的镇痛方式，其主要用于腹部手术术后镇痛中。相关研究表明[5]，连续超声引导下髂筋膜间隙阻滞在髋关节置换术中具有良好的术后镇痛效果。基于此，本次研究针对2018年1月-2018年12月本院接收的腰麻下全髋关节置换术老年患者采取超声引导下腰方肌阻滞与髂筋膜间隙阻滞效果进行综合分析，以下是综合报告。
1 研究资料与方法
1.1 研究资料
根据入院单号、双号将2018年1月-2018年12月本院接收72例腰麻下全髋关节置换术老年患者平均分为两组，对照组（n=36）中，男患与女患分别有20例和16例；年龄60岁-78岁，均龄值数（68.41±1.21）岁；研究组（n=36）中，男患与女患分别有22例和14例；年龄62岁-75岁，均龄值数（68.56±1.32）岁；组间基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。经本院批准；纳入标准：①由患者本人同意并签署同意书者；②具备正常表达和理解能力者；排除标准：①合并精神障碍及心理异常者；②存在肝脏、心脏及肾脏器官功能不全者；③存在凝血功能障碍者；④由于个人因素拒绝参与背侧实验者。
1.2 方法
腰方肌阻滞：协助患者调整至侧卧体位，操作人员处于患者背侧，然后实施阻滞，由具备专业技术的超声引导神经阻滞主治医生进行。通过低频凸阵超声探头，铺放消毒巾后，在超声探头位置套好无菌保护套，在腋中线肋缘及髂嵴中间放置探头，后缓慢滑动至L4椎体横突，明确三叶草结构，通过短轴平面内技术，在穿刺针至腰大肌、腰方肌后，将生理盐水1-2ml注入其中，明确针尖部位，后将30ml的0.375%罗哌卡因注入其中。利用超声可将局部药液显示出来。
髂筋膜间隙阻滞：协助患者调整至仰卧体位，于腹股沟位置平行放置高频线阵探头，首先，明确股动脉位置，然后向外侧缓慢滑动，探查髂筋膜、股神经、髂肌、阔筋膜张肌、髂肌及缝匠肌，适宜部位明确后，通过平面内技术将30ml的0.375%罗哌卡因注入至髂筋膜间隙。
麻醉方法：在患者进入手术室后，对SpO2、NBP、HR及ECG进行监测，桡动脉穿刺置管，对有创血压有效监测，建立上肢静脉通道，予以面罩吸氧。将侧卧位下方L2-3部位视为穿刺点，常规消毒后实施蛛网膜下腔穿刺，脑脊液回流后，将2ml的0.5%布比卡因重比重液注入其中。调整至药物体位后，对麻醉平面调节，并于T10部位实施手术。术中，予以患者5μg舒芬太尼、1mg咪达唑仑，通过上述两种药物开展辅助镇痛镇静。术中，给予患者5mg托烷司琼，其具有恶心呕吐预防作用。本次研究患者均接受PCIA，药物组成包括10mg托烷司琼、150μg舒芬太尼及300ml生理盐水，每小时背景剂量为4ml，自控剂量及锁定时间分别是4ml及20min，最大量20ml/h。
1.3 观察指标
统计各组静息时、运动时不同时间疼痛评分（VAS）、术后不同时间镇痛泵按压次数及不良反应发生率。
1.4 统计学方法
采取统计学软件SPSS19.0对本次实验数据准确处理、分析，计量资料采用（±s）表示，检验值为t值；计数资料采用率（%）表示，检验值为x2，两组比较检验值为P，如果P<0.05说明差异有统计学意义。
2 结果
2.1 对比术后不同时间点静息及运动时VAS评分
在术后6h、12h、24h及48h疼痛评分方面，静息状态下，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；运动状态下，甲组术后12h、24h及48h疼痛评分较乙组更低，差异有统计学意义（P<0.05），如下表1：
3 讨论
腰方肌阻滞指的是在超声引导下在腰方肌周围注入局部麻醉药物，药物缓慢于胸腰筋膜部位扩散进而形成区域阻滞并实现镇痛[6]。以不同入路为依据将腰方肌阻滞分为三种，即腰方肌前缘和腰大肌之间、腰方肌和背阔肌之间腰方肌外侧和腹横筋膜交界[7]。
有关人员在尸体上开展腰方肌阻滞过程中，通过对燃料扩展状况观察发现，腰方肌和背阔肌之间腰方肌外侧和腹横筋膜交界均可能向L1-L3神经根分布位置扩散，而且可以向腰方肌、腰大肌扩散，提示腰方肌前缘和腰大肌之间具有较广的阻滞平面[8]。本次实验中，通过单次腰方肌前缘和腰大肌之间阻滞，与此同时，联合舒芬太尼PCIA，可使镇痛时间延长，大约是24-48h，相比于髂筋膜间隙阻滞，采取腰方肌前缘和腰大肌之间阻滞患者术后48小时，可减轻髋关节活动疼痛程度，其可以减少舒芬太尼用量，同时有助于阿片类药物不良反应发生率降低，包括眩晕、呕吐恶心等[9]。
截止到目前为止，腰方肌组织作用机制尚不明确，据有关资料显示，该技术解剖基础可能与胸腰筋膜存在关联。胸腰筋膜围绕背部肌肉进行，由胸段开始，直至腰段。与此同时，同时与胸内筋膜连续，在该间隙内注入大量局部麻醉药物，以此获得的L5-L2平面皮肤感觉全部消失，由上述内容推测，于该筋膜位置注入局部麻醉药物，可缓慢扩散至椎旁[10]。因为L1、L2出椎间孔产生的腰丛前，也就是腹内筋膜与胸腰筋膜位置走行，在该部位注入药物，扩散至股神经、髂腹股沟神经及髂腹下神经阻滞，与此同时，其可阻滞股神经、闭孔神经及股外侧皮神经，所以，被视为髋部、腹部手术后常用镇痛方法。因为超声引导下腰方肌阻滞尽可以对局部股神经阻滞，所以，并未严重影响股四头肌收缩，未导致显著运动障碍。据有关资料显示，通过连续腰方肌阻滞，不仅可以减轻髋关节置换患者术后疼痛，使静脉镇痛药物减少，与此同时，并未减退肌力，所以，该方法具有较高的使用安全性。
根据本次研究结果分析，在术后6h、12h、24h及48h疼痛评分方面，静息状态下，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；运动状态下，甲组术后12h、24h及48h疼痛评分较乙组更低，差异有统计学意义（P<0.05）；可见，超声引导下腰方肌阻滞镇痛效果较髂筋膜间隙阻滞效果更优，其有助于减轻患者术后疼痛程度，以便患者及早恢复健康；甲组术后不同时间点镇痛泵按压次数较乙组更低，差异有统计学意义（P<0.05），可知，超声引导下腰方肌阻滞镇痛有助于术中镇痛泵使用频率，获取理想的镇痛效果，减轻术后疼痛；在不良反应发生率方面，甲组是5.56%，乙组27.78%，甲组较对照组更低，差异有统计学意义（P<0.05）；可见，超声引导下腰方肌阻滞有助于不良反应发生率降低，促进镇痛效果的提高。
总而言之，超声引导下腰方肌阻滞在老年髋关节术后镇痛中应用效果较髂筋膜间隙阻滞更优，其有助于疼痛减轻，而且可使不良反应发生率降低，值得采纳并推广。
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临床医师在短时间内根据患者的菌株类型和药敏试验，结果对患者进行临床治疗方案调整。
本次研究结果中表明，实验结果中显示90例菌株中共有52（57.78%）例革兰阴性菌，其中包括21例大肠埃希菌，占比最高，为40.38%。其余38例患者为革兰阳性菌感染；多是由于革兰氏阴性菌在患者的泌尿系统中繁殖能力更强，并且革兰阴性菌的生存能力相较于革兰阳性菌更优。所以这种病菌感染是泌尿系统感染的主要类型。所有患者的不同病原菌对于不同抗生素均有一定的耐药性。主要对氨苄西林和哌拉西林耐药率较高，对于头孢哌酮钠以及亚胺培南等药物耐药性较低。
而现代临床研究中认为，在对患者的泌尿系统财产状况进行检查时，应当在询问患者临床症状的同时，对患者进行泌尿系统微生物检查，这样能够有助于患者的菌株感染种类，明确针对不同的菌株表现，制定相应的治疗方案。嗯，本次研究中发现在对患者的抗生素进行选择时，氨苄西林以及哌拉西林等应用广泛的抗生素无法对患者的感染状况起到良好的控制，而近年来新应用的头孢哌酮钠、亚胺培南以及左氧氟沙星，能够有效杀灭患者的病菌，对于患者康复来说有积极意义。
综上所述，泌尿系统感染在本院所在区域，主要以革兰阴性菌为主，而其中感染病菌主要以大肠埃希菌为主，革兰阳性菌感染例数较少，在感染时主要以鸟肠球菌和粪肠球菌为主。而在对所有病菌进行用药敏感度研究时发现其中可选择头孢哌酮以及雅安培南等药物进行治疗，这样能够有助于对患者的感染状况进行控制，避免患者的病症进一步发展。而在实际临床应用时，还需要根据当地的环境以及区域进行抗菌药物合理选择，这样能够避免二重感染或耐药菌株的产生，对于患者治疗来说有积极意义。
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论文作者:张敏
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年6期
论文发表时间:2019/8/19
标签：术后论文; 患者论文; 超声论文; 筋膜论文; 统计学论文; 关节论文; 间隙论文; 《中国结合医学杂志》2019年6期论文;