昝坤 崔桂云 刘永海 沈霞
（徐州医学院附属医院神经内科 江苏徐州 221006）
【摘要】目的：探讨影像学表现在MELAS综合征与单纯疱疹病毒性脑炎(HSE)鉴别诊断中价值。方法：回顾性分析8例MELAS综合征患者和18例HSE患者的影像学资料。结果:8例MELAS综合征患者均发现脑内异常病灶，病变主要累及大脑后半部的颞枕顶叶皮层，4例发现病理性钙化，1例见到病灶内斑片状轻度强化，未发现病灶内出血者；18例HSE患者也均发现脑内异常病灶，病灶常见于颞叶和边缘系统，8例发现病灶内出血，3例见到病灶轻度强化，未发现病理性钙化者。结论：MELAS综合征与HSE在影像学表现上有明显不同，影像学检查是二者鉴别的重要手段之一。
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）18-0034-02
线粒体脑肌病伴乳酸症和卒中样发作(Mitochondrial encephalomyopathies with lactic acidosis and stroke-like episodes，MELAS)是线粒体肌病的一种常见类型，致残率高，预后差。而且临床表现多变，当出现反复发热、头痛、抽搐、视听功能障碍及颈项强直时，与HSE的表现十分相似，很容易误诊。但二者的病理生理和治疗方法完全不同，因此二者的鉴别尤为重要。本研究回顾性分析8例MELAS综合征和18单纯疱疹病毒性脑炎(herpes simplex virus encephalitis， HSE)患者的临床影像学资料，探讨影像学表现在二者鉴别中的价值。
1.资料与方法
1.1 临床资料
本文收集2003年6月至2008年5月间确诊为MELAS综合征患者8例，所有患者符合Iizuka[1]和Bruce[2]等提出的MELAS 诊断标准。男5例，女3例。年龄15～30岁，平均20.4岁。所有患者无家族史，均为散发病例。5例以发热、头痛、恶心、呕吐为首发症状起病，2例以癫痫起病，1例以精神行为异常起病。乳酸运动耐量试验均为阳性。同时收集同期住院确诊为HSE患者18例，男11例，女7例。年龄13～37岁，平均26.8岁。15例以发热、头痛为首发症状起病，2例以精神行为异常起病，1例以意识障碍起病。病程中10例有癫痫发作史。两组患者年龄和性别比无统计学差异（P>0.05）。
1.2 检查方法
研究病例均在发病1周内行CT、MR平扫和增强扫描，部分病例进行MRA、MRS检查。
1.3 统计学分析
对MELAS综合征和HSE影像学上受累部位、病灶内出血和钙化等例数采用精确概率法（Fisher's Exact Test）进行统计学分析，P<0.05提示有统计学意义。
2.结果
2.1 颅脑CT表现
8例MELAS 综合征患者中，4例发现基底节区对称性钙化；6例发现颅内多发低密度影，未发现病灶内出血者；2例发现不同程度皮质脑萎缩。18例HSE患者中，10例发现颅内多发低密度影，5例发现病灶内出血；未发现病理性钙化者。
2.2 颅脑MRI表现
8例MELAS 综合征患者中，MRI均发现病灶区域长T1、长T2信号，主要分布在皮层及皮层下，不按解剖学血管支配分布；单侧受累3例，双侧受累5例；受累部位为顶叶5例、枕叶7例、颞叶5例、额叶3例；其中颞、枕叶同时受累4例，额、颞叶同时受累2例，顶、枕叶同时受累5例；Gd-DTPA增强扫描1例见到病灶内斑片状轻度强化。18例HSE患者中，MRI均发现病灶区域长T1或短T1和长T2信号，单侧受累8例，双侧受累10例；受累部位为颞叶15例、额叶12例、边缘系统8例；其中额、颞叶同时受累10例，颞叶、边缘系统同时受累4例；Gd-DTPA增强扫描3例见到病灶内斑片状强化；除CT发现的5例病灶内出血外，MRI又发现3例病灶内出血。
2.3 MRA表现
MELAS综合征患者中，有3例进行了MRA检查。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其中2例未见异常，有1例检查显示病变区域小血管异常增多、增粗，血运加快。HSE患者中有2例进行了MRA检查，其中有1例检查显示与上述类似。
2.4 MRS表现
MELAS 综合征患者中，有2例行MRS检查，均显示NAA峰降低，并出现乳酸双峰。HSE 患者均未进行此检查。
3.讨论
HSE是病毒性脑炎中较常见的一种，临床表现有发热、头痛、癫痫样发作、精神异常、意识障碍等急性无菌性脑膜脑炎症状。MELAS综合征是一种线粒体脑肌病，以酸中毒、卒中样发作为主要表现的进展性神经系统遗传病，部分病人还可伴有糖尿病、听力损害等多系统病变。多数患者有广泛性脑损害表现，一段时间反复发作的头痛、恶心、呕吐，或在局灶性神经功能损害的情况下出现抽搐，偏瘫、偏盲等卒中样发作。急性期容易误诊为HSE，但二者在临床表现和影像学方面仍有很多不同点。本文主要讨论神经影像学的区别。
3.1 病灶分布及形态
MELAS综合征主要表现为单或双侧半球后部，即顶、枕、颞区靠皮质及皮质下白质的多发片状长T1、长T2信号。病理上是大量异常线粒体堆积于毛细血管内皮，使乳酸代谢增多，毛细血管通透性增加所致的血管源性水肿[1]，因此不按大血管分布。病变呈脑回样分布，急性期可见脑回肿胀，脑沟变浅；恢复期可见皮质典型分层样坏死和局部脑萎缩。HSE主要表现为脑实质长T1、长T2信号，病灶多呈斑片状或大片状，分布于单侧或双侧，以颞叶最常见，其次为边缘系统及额叶，与MELAS综合征多脑叶受累的情况不甚相同。近年来国内外CT、MRI研究发现HSE有一特征性表现，即病灶与豆状核外缘有清楚的界限，凸面向外，边缘如刀割样。考虑与病毒感染不侵犯豆状核有关[3]。另外HSE患者中，未发现豆状核受累者，与文献报道一致。因此，影像学显示的病灶分布和形态特征对二者的鉴别有重要帮助。
3.2 病理性钙化
线粒体功能障碍导致钙、铁在脑内异常沉积。钙化是MELAS综合征的颅脑影像特征之一，在A3243G点突变中约占54%，呈对称性、进展性，最常见于苍白球，其次丘脑、齿状核等[4]。在本组MELAS 综合征患者中，有4例发现基底节区对称性钙化，HSE病例均未见此特征，二组比较具有统计学意义（P<0.01）。病理性钙化的出现高度提示MELAS综合征的可能，有助于与HSE进行鉴别。
3.3 病灶内出血
HSE在病理上主要表现为受累部位的脑组织广泛出血水肿、软化、出血、坏死，又被称为急性出血性脑炎或急性坏死性脑炎，影像学则表现为病灶内单发或多发出血灶，在CT上呈条状或点片状高密度。MRI信号随血肿时间的不同而变化，如同时在脑实质长T1、长T2信号病灶内或其它脑表面发现斑点状短T1、长T2信号出血灶，则是诊断HSE有力的佐证。因此，急性期出现病灶内小出血灶更支持HSE的诊断。
3.4 增强效应
增强扫描的理论基础是病变造成血脑屏障的破坏。病毒性脑炎患者，当病灶内炎症反应严重时，可以出现程度不等的强化。HSE以线样成脑回样增强最为常见，偶尔也呈类环形增强[5]。
3.5 MRA表现
本组有3例进行了MRA检查，其中两例未见异常，有一例检查显示病变区域小血管异常增多、增粗，血运加快。这是因为线粒体脑肌病主要累及颅内微小血管病变，急性期时高乳酸血症导致血管舒张，病变区呈现高灌注和血管源性水肿，这与该病的脑部病理学改变一致，而与脑梗死部位常见血管闭塞现象明显不同。HSE患者中有2例进行了MRA检查，其中有一例检查显示与上述类似，考虑与病灶内炎症反应有关。
3.7 MRS检查
本组中有2例行MRS检查，均显示NAA峰降低，并出现乳酸双峰。MELAS的发病机制是因为线粒体异常，导致细胞呼吸链代谢异常，ATP形成障碍，组织代谢缺氧，出现无氧糖酵解，产生大量乳酸，易出现在组织需氧量较多的组织器官。MRS在脑内病变处检出乳酸双峰，正是直接反映了该病的病理生理过程。
虽然MELAS综合征与HSE的最终诊断有赖于肌肉活检、基因测序或病原学检查，但通过对MELAS综合征和HSE影像学资料的分析，可以看出二者影像学表现有明显不同。根据这些不同影像学表现，并密切结合临床病史以及辅助检查，可以对MELAS综合征与HSE做出正确判断。
【参考文献】
[1]Iizuka T，Sakai F，Suzuki N，et al.Neuronal hyperexcitability in stroke like episo-des of MELAS sydrome. Neurology，2002，59(6): 816-824.
[2]Bruce A，Robert K，et al.Chronical treatment of mitochondrial disease patients with dichloroacetate. Molecular genetics and metabolism，2004，83(1-2):138-142.
[3]郭燕军，徐忠宝.病毒性脑炎的头颅MRI表现[J].临床神经病学杂志，2002，13 (2): 95-97.
[4]卢岩，王向波，笪宇威等.貌似单纯疱疹病毒性脑炎的MELAS 6例报告[J].中国神经精神疾病杂志，2008，34(4):198-200.
[5]Peter G.E Kennedy. Viral encephalitis .J Neurol，2005，252:268-272.
论文作者:昝坤,崔桂云,刘永海,沈霞
论文发表刊物:《心理医生》2015年18期供稿
论文发表时间:2016/5/11
标签：病灶论文; 综合征论文; 患者论文; 发现论文; 脑炎论文; 影像论文; 线粒体论文; 《心理医生》2015年18期供稿论文;