（1广州市荔湾区中医医院 广东 广州 510160）（2中山大学中山医学院 广东 广州 510080）
【摘要】目的：观察改良前外侧切口在合并腓骨骨折的胫骨Pilon骨折治疗中疗效及并发症。方法：2009年1月至2013年12月18例Pilon骨折患者采用改良型前外侧切口治疗,男12例,女6例；年龄22～75岁，平均37.5岁；病程3h～13d。骨折类型：Rüedi-Allgǒwer Pilon分型：Ⅱ型13例,Ⅲ型5例；其中开放性3例,闭合性15例。致伤原因交通伤10例，扭伤2例，高空跌落伤6例。18例患者2例合并有颅内损伤，3例合并有腰椎骨折，4例合并有股骨骨折，5例合并有跟骨骨折。伤后至接受手术治疗的时间为3h～13d，平均9d。开放性骨折患者在外支架固定至软组织恢复正常后进行ORIF手术；闭合性骨折患者中有5例伤后3～6h内进行急诊手术，其余10例根据小腿皮肤消肿情况在伤后8～13d手术。术后平均随访22.3个月。结果：所有患者术后获得随访。采用Mazur方法评价手术疗效，18例患者中，优8例，良8例，可2例，优良率88.9%。切口甲级愈合率88.9％。术后并发症创面愈合不良，浅部感染、皮肤坏死、延迟愈合各1例。关节退行性改变1例。结论：改良经前外侧改良型切口治疗Pilon骨折具有骨折愈合率高、切口感染率低，同一切口可同时复位固定胫骨及腓骨，切口容易关闭，切口愈合率高，皮肤坏死率低，术后并发症少、踝关节功能恢复满意等优点。
【关键词】改良前外侧入路；胫骨Pilon骨折合并腓骨骨折；疗效
【中图分类号】R687.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）03-0022-02
【Abstract】Objective To observe the curative effect and complications of modified anterior lateral incision in the treatment of tibial Pilon fracture with fibula fracture. Methods From January 2009 to December 2013, 18 cases of Pilon fracture were treated with modified anterior lateral incision, which included male 12 cases, female 6 cases, aged from 22 to 75 years old, with an average of 37.5 years old; and the course of 3h-13d. Results All patients were followed up. Mazur method was used to evaluate the efficacy of 18 cases, 8and it described 8 cases as excellent 8 cases as good, 2 cases as tolerable, so excellent and good rate was 88.9%. Conclusion The modified anterior lateral incision in the treatment of Pilon fractures has the advantages of high fracture healing rate, low infection rate, the same incision for the reduction and fixation of tibial and fibula, ease for incision closure, high incision healing rate, low skin necrosis rate, less postoperative complications and satisfactory recovery of the ankle joint function.
【Key words】Modified anterolateral approach; Pilon fracture of tibia complicated with fibular fracture;Curative effect
Pilon骨折是波及胫骨远端关节面的骨折，占人体下肢骨折1％，胫骨骨折的3％～10％[1]常伴有腓骨骨折。Pilon骨折大多数属于高能量损伤，骨折可涉及内踝、外踝、前踝、后踝，常见关节表面不平整，胫骨远段软组织的严重损伤，皮肤坏死、感染或者骨折不愈合等常见术后并发症[2]，疗效满意度不高，一直以来是创伤骨科治疗的难点。本文回顾了我院从2009年1月—2013年12月18例患者，采用改良型前外侧手术入路治疗Pilon骨折疗效满意。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组共18例，其中男12例，女6例。年龄22～75岁，平均37.5岁。致伤原因交通伤10例，扭伤2例，高空跌落伤6例。18例患者中有2例合并颅内损伤，3例合并腰椎骨折，4例合并股骨骨折，5例合并跟骨骨折。伤后至接受手术治疗的时间为3h～13d，平均9d。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆骨折类型：Rüedi-Allgǒwer Pilon分型:Ⅱ型13例，Ⅲ型5例；其中开放性3例，闭合性15例。开放性骨折患者在外支架固定至软组织恢复正常后进行ORIF手术；闭合性骨折患者中有5例伤后3～6h内进行急诊手术，其余10例根据小腿皮肤消肿情况在伤后8～13d手术。术后平均随访22.3个月。
1.2 手术方法及术后处理
连续硬膜外麻5例，全麻13例，仰卧位，使用止血带，常规消毒，铺单。采用改良型前外侧手术切口，起自内踝尖1cm斜向外达踝关节中点，以105～110度角向近端延伸，与胫骨脊间距1.5cm用尖刀锐性切开。同一切口复位胫骨远端前内侧柱和外侧柱主要骨折块，用克氏针临时固定，胫骨远端骨折骨缺损给予充分植骨，置L型锁定钢板及内侧支持钢板，螺钉固定，通过C臂透视确认关节面的复位满意，最终牢固拧入螺钉，生理盐水冲洗后逐层关闭。术后采用抗炎，脱水治疗，抬高患肢。术后2d开始踝关节的主动被动功能锻炼。扶拐下地活动不负重，拍摄x线片显示骨折愈合后逐步完全负重。
2.结果
本组18例患者随访时间18～27个月，平均22.3个月。术后第15d评估18例患者切口愈合情况，丙级愈合1例(5.6％)，乙级愈合1例(5.6％)，其他全部甲级愈合(88.9％)。感染患者经换药及抗生素治疗后于术后第6周切口愈合。采用Mazur方法评价手术疗效：18例患者中，优8例，良8例，可2例，优良率88.9%。出现并发症有2例(11.1％)，分别为创伤性关节炎及延迟愈合各1例。
3.讨论
胫骨Pilon骨折手术治疗关键在于保护好组织，减少组织术后并发症。
改良型前外侧手术切口治疗胫骨Pilon骨折的优点：能够在直视下复位胫骨关节面，使关节面更容易达到解剖复位，胫骨远端内侧骨折块更容易复位，同一切口可同时复位固定胫骨及腓骨，不需采用两个切口，切口关闭容易。对于胫骨Pilon骨折的治疗，运用内侧切口入路的方法，很难同时得到既保护软组织，同时又使关节面完全达到解剖复位。但改良前外侧入路治疗Pilon骨折也有其局限性，对后柱骨折固定相对较困难，需要辅助后路切口。
避免手术并发症，不但是切口选择方面，而且合适的手术时机选择也是关键，复杂胫骨Pilon骨折的手术治疗时机选择取决于软组织的损伤情况。由于软组织损伤重，一般需要等待软组织稳定后再考虑最终的固定手术。如果伴有张力性水疱，应及时处理，防止感染 ，待水疱消失或皮肤皱纹，再行内固定手术。建议闭合Pilon骨折应在损伤后7～21d等待关节肿胀减轻，软组织条件良好才切开复位内固定术[3-4]。为了减少一期手术切开复位内固定的并发症，缩短等待时间，导致骨折复位困难，有学者提出分期固定的概念：早期固定腓骨，恢复大致力线；二期切开整复胫骨恢复关节面[5]，腓骨固定也带来一些胫骨长度关节面难恢复的病例，腓骨骨折是否需要固定一直存在争议[6-8]。
复杂胫骨Pilon骨折存在骨缺损问题，多采用自体骨修复缺损。可采用全层髂骨块植骨提高承托力，提供轴向压力，增加固定的稳定性，提高骨愈合率[12]。
治疗复杂胫骨Pilon骨折一直是创伤骨科挑战性手术，无论何种手术方案都存在优点和缺陷，骨科医生应该对每一例患者都要制定个体化的治疗方案。软组织损伤程度，手术时机，手术切口选择是整个治疗中必须重点考虑的因素，根据软组织损伤程度，采用内固定或外固定及分期手术等方案，减少术后并发症。改良型前外侧手术切口方便骨折复位，关节面达到解剖复位，恢复下肢力线，切口容易关闭，减少软组织术后并发症，改善关节功能，最大限度地提高胫骨Pilon骨折疗效。
【参考文献】
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[4] Wang C，Comparison oftwo-staged ORIF and.
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[6]杨正明，胫骨Pilon骨折的外科治疗策略[J].中华创伤骨科杂志，2010，26(9).
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[8]曾宪铁.重度开放性Pilon骨折的治疗[J].中华骨科杂志，2010，30.
基金项目：广州市荔湾区科技计划项目（2016080044）
论文作者:罗家良1,刘昌艺1,张逢乐1,罗雨鹭2
论文发表刊物:《医药前沿》2018年1月第3期
论文发表时间:2018/3/1
标签：胫骨论文; 切口论文; 手术论文; 术后论文; 腓骨论文; 软组织论文; 患者论文; 《医药前沿》2018年1月第3期论文;