吉林省延吉市延边大学附属医院 133000
摘要：大肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，目前大肠癌占全世界癌症发病的第三位，且全球大肠癌发病率仍以两倍速度递增。我国大肠癌发病率近些年以较快的速度增加，尤以大城市为显，引起人们高度重视。近十几年来，对大肠癌的研究已取得相当大的进步。尤其是在大肠癌的手术治疗、辅助治疗方面取得硕大的成果，而且在大肠癌的研究上也有很大的进步。
关键词：大肠癌；综合治疗；研究
引言
大肠癌（colorectal cancer，CRC）包括结肠癌和直肠癌，是常见的消化道恶性肿瘤之一，严重威胁人类的健康。全世界大肠癌的发病率处于恶性肿瘤的第三位。且随着生活水平的提高，饮食结构的变化，大肠癌的发病率在持续上升。手术治疗作为大肠癌治疗的首选方法，5年生存率仅在50%左右。近年来随着吻合器的广泛应用及各种新式化疗药物的出现，国际上很多学者建议采用在手术的基础上辅助以化疗、放疗、同步放化疗、生物治疗和中医药治疗等在内的一系列综合治疗手段，明显的提高了大肠癌治疗效果。本文以大肠癌的综合治疗及研究现状进行综述如下。
1.大肠癌治疗
到目前为止，外科手术仍然是治疗大肠癌最有效的手段，随着基础研究的深入，特别是直肠癌淋巴转移规律、盆腔解剖的研究以及直肠系膜概念的提出，使大肠癌，尤其是直肠癌手术治疗方法的研究成为近20年来肿瘤外科最活跃的领域之一。保肛术的开展逐步取代了Miles术，显著提高了患者的生活质量；全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）逐渐取代了传统的直肠切除术、现已证实该术式可以显著降低局部复发率。保留自主神经的侧方清扫术，可以明显降低术后排尿功能和性功能障碍的发生率，使患者的生活质量得到进一步改善。
1.1 低位直肠癌保肛术的应用
手术方法的选择对于低位直肠癌、经腹、会阴联合切除术（Miles手术）仍是经典的手术方式，此手术方式几乎可用于所有可根治切除的直肠癌患者。手术病死率0.5%～4.0%；术后5年生存率在淋巴结无转移者65%～80%；淋巴结有转移者为25%～35%，但是缺点是需做永久性人工肛门，给患者带来生活上的不便。随着对直肠癌生物学行为认识进一步增加，肛门直肠机制决定因素的更深入了解，环状吻合器的发明和广泛使用，以及在盆腔深部吻合肠管技术的熟练，更多的外科医师采取保留排便控制机能的直肠切除术。
1.2 全直肠系膜切除术
全直肠系膜切除术是由Heald等[1]，在1982年首先提出了Total mesorectal excision（TME），TME手术是在直视下沿壁层盆筋膜锐性切除潜在的直肠系膜，同时注意脏层盆筋膜自主神经的走行，这样一来既保证将直肠后间隙的脂肪及淋巴、血管组织完整切除，又能尽可能保留直肠壶腹和神经丛，从而极大地改善手术效果和患者的生活质量。全直肠系膜切除的概念并于1992年报道了他们按TME要求进行根治性切除术的结果。在42例肿瘤远端切除≤1cm者中术后无复发，而110例肿瘤远端切除>1cm者中，术后4例复发占3.6%，全组局部复发率仅2.6%[2]。
1.3 姑息性手术
姑息性手术对于没有根治可能的恶性肠梗阻，通常采取造口的姑息性手术，但文献报道支架手术可能更乐于被患者接受。Tilney等[3]10份研究报告进行了Meta分析。共45l例患者其中244例（54.1%）接受了支架手术，成功226例（92.6%）。和开放手术相比，平均住院时间<7．72d（P<0.001），病死率也更低（P=0.03），并发症也更少（P<0.001）。显示出开放造口术在任何指标上都明显落后于支架手术。
2.1 直肠癌术前放化疗
临床研究表明[4]术前放、化疗能够降低局部进展期直肠癌的临床分期，获得部分肿瘤的完全缓解。但是，单独应用放疗或化疗时，绝大多数临床研究结果显示不能提高患者的生存率，因而术前放疗本身不宜作为“标准”治疗方案。近年来的临床实践证实，对局部进展期直肠癌病例采取术前辅助放疗加化疗可以降低肿瘤的临床分期、提高保肛率、提高总生存率。与单纯术前放疗相比，后者治疗的优势一目了然，过去的几年间，应用术前放、化疗治疗局部进展期直肠癌的随机临床实验越来越多，患者术后无瘤生存率得以提高[5]。1994年德国和法国肿瘤协会相继将手术前辅助放、化疗推荐为进展期直肠癌的“标准”治疗方案。
2.2 辅助性化疗方案
结直肠癌的辅助化疗方案以5-Fu为基础，随着新药的应用，提高了患者的生存期。目前FOLFOX4方案被推荐为结直肠癌标准辅助化疗方案。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆这是基于一项最新国际多中心临床研究MOCSAIC实验的研究结果[6][7]。该研究包括2246例大肠癌术后患者，3年随访结果显示FOLFOX4组DFS明显优于LV+5-Fu组（78.2%，72.9%，P<0.05），两组患者的4年生存率分别为84.3%和82.7%，显示了FOLFOX4治疗组的生存优势。另外，FOLFOX4方案耐受性较好。FOLFOX4是迄今被证明疗效优于5-Fu+LV的辅助治疗方案。
最新一项国际多中心随机Ⅲ期临床试验[8]，比较了持续输注CPT-11+5-Fu+LV与5-Fu+LV辅助化疗的疗效。含CTP-11组采用FOLFIRI方案或AIO方案+CTP-11方案，对照组采用德国的AIO方案。研究入组2014例Ⅲ期结直肠癌患者，3年随访显示两组患者在DFS、OS方面均无显著性差异。但是，含CPT-11治疗组毒副反应增多。上述研究未显示出CPT-11在辅助治疗中的优势。
2.3 放疗
放疗主要适用于直肠癌，术前放疗可使大肠癌肿瘤体积缩小，纤维组织增生，细胞变性，浸润消失，肿瘤周围血管变细硬化、闭塞、杀灭周围淋巴结，可以起到降期和减少术中出血的作用。有报道中低位直肠癌新辅助术前放疗能获得较高局部控制率，可以使生存率及保留括约肌手术率得以提高。直肠癌术后由于手术操作破坏了局部组织血供，及手术形成的瘢痕反应，使照射目标血供欠佳而得不到较好的效果，同时还可造成放射性黏连、小肠会阴瘘、放射性肠炎、吻合口狭窄、放射性膀胱炎、膀胱挛缩等并发症。综合两者的优缺点，近来人们更倾向于术前放疗。2010年NCCN直肠癌治疗指南中也强调12cm以下的直肠癌必须进行术前分期，其主要方法为超声内镜和MRI。术前分期为T3—4N+、12cm以下的直肠癌患者应先予常规分割50Gy的放疗。
结论
综上所述，虽然在近些年大肠癌在治疗上取得了长足的进步，但是仍面临很多难题。肿瘤的发生是一个多基因、多步骤、多阶段的复杂过程。各种治疗方法的综合应用显著改善了患者的预后，延长了患者的生存期，提高了患者的生活质量。随着分子生物学和生物技术的不断发展，特别是各种检测手段的不断更新，人们对大肠癌的发病机制和诊断水平不断提高。各种新的治疗方法也将不断出现，要求我们进一步提高自身的时间和科研水平，对各种治疗方法权衡利弊综合运用，以解除患者的痛苦，如何最大限度地减少并发症的发生，降低复发和病死率，从实践中总结真知，指导我们以后的研究方向。
参考文献：
[1]Heald RJ，Husband EM，Ryaljl RD.The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence.Br J Surg.1982，69：613—616
[2]Heald RJ，Chit M，Karanjia NS.Results of radical surgery for rectal cancer.World J Surg.1992，16（7）：848
[3]Tilney HS，Lovegrove RE，Purkayastha S，et a1.Comparison of colonic stenting and open surgery for malignant large bowel obstroction.Surg Endosc，2007，21（2）：225
[4]梁寒，Schlag PM.局部进展期直肠癌术前放化疗的疗效评价.中华肿瘤杂志，2002，24：81-84
[5]wedish Rectal Cancer Trial.Improved survival with preoperative radiptherapy in resectable resectable rectal cancer[J].NEng1 J Med，1997，336：980-897
[6]Andre T，Boni C，Mounedji-Boudiaf L，et al.Oxaliplatin，fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer[J].N Engl J Med，2004，350：2343-2351
[7]de Grammot A，Boni C，Navarro M，et al.Oxaliplatin/5FU/LV in the adjuvant treatment of stage Ⅱand stage Ⅲ colon cancer：Efficacy results with a median follow-up of 4 years[J].Proc Am Soc Clin Oncol，2005，23：246
[8]van Cutsem E，Labianca R，Hossfeld D，et al.Randomized phase Ⅲ trial comparing infused infused irinotecan/5-fluorouracil（5-FU）/folic a cid（IF）versus 5-FU/FA（F）in stage Ⅲcolon cancer patients（pts）.（PETACC3）[J].J Clin Oncol（Meeting Abstracts），2005，23（165）：LBA8.
论文作者:赵明,李革
论文发表刊物:《健康世界》2015年1期
论文发表时间:2015/9/18
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