【摘要】随着社会的发展，病案使用率逐渐升高，大众对病案管理的要求也随着提高，应从病案管理制度的完善度、管理流程的标准化、管理人员自身素质、对外服务制度等进行优化，以更好完善病案管理制度，提高病案的利用率和完善医院病案室的功能性，同时提高病案管理之对外服务质量，以确保病案得以更高效、更广泛、更便利、更安全的使用。
【关键词】病案管理；对外服务；操作规范；服务制度
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）30-0008-03
Countermeasure Analysis on External Service of Medical Records Management He Jun.
Medical records room, the Third Affiliated Hospital of Army Medical University (Field Surgery Research Institute), Chongqing 400042,China
【Abstract】With the development of society, the utilization rate of medical records is increasing gradually, and the public's demand for medical records management is also increasing.In order to better improve the medical record management system, improve the utilization rate of medical records and improve the function of the hospital medical record room, and at the same time improve the external service quality of medical record management to ensure that the medical records can be used more efficiently, more widely, more convenient and safer.
【Key words】Medical Records Management; External Service; Operation Specification; Service System
病案即为记录患者相关信息的汇总[1]，随着社会的发展、人们需求的不断增加、生活环境的不断复杂化以及医疗、保险制度的不断完善，较以往病案传统的使用领域（主要用于医疗、教学、科研）而言[2-5]，如今病案的使用率、使用范围也不断扩大化[6-8]，为适应这一趋势并满足病案管理所需更高要求，需要病案管理人员面临挑战的同时，将工作落到实处、转变工作理念和服务模式；不断优化病案管理，提高病案管理的对外服务质量。
1.病案管理制度的完善和管理流程的标准化
1.1 遵守病案管理操作规范
病案是有关患者健康状况的记录，其中涉及患者自身或其他人对病情的主观描述、医务工作者对对病情的客观检查结果或根据患者主诉所得的病情分析和客观诊断结论、诊断依据、转归情况等，除此之外病案可能涉及其他与之相关的法律案情。因此对于病案室工作人员而言，应严格遵守病案管理规范，如仔细检查姓名、病案号等，须确保资料的完整性和准确性，如遇差错应立即通知相关主管医生到病案室进行增补等。
1.2 遵守病案质量控制之操作规范
遵循事先控制、环节检查、终末质量评定之原则对病案质量予以严格控制，病案室病案质量负责人应仔细对病案进行逐份检查、核对、评级，其中以《住院病历质量检查评分表》为评定标准，继而以终末质量检查为主，结合病案质量控制的事先控制和缓解检查进行终末质量评定，对于不合格病案，告知主治医生或护士在规定时限内至病案室进行更正、补写。
1.3 完善病案质量检查内容
确保病案完整性、准确性，其中包括病案首页（门诊、急诊、住/出院情况、治疗情况等）、住院病历（主诉、病史、确诊情况、检查情况等）、首次病程/病症记录、住院后病程记录、围术期记录情况、向家属交代病情记录等等。
1.4 疾病分类、入机、统计分析管理流程
在对病案疾病进行分类之前，首先核查病案首页内容，继而根据疾病及手术分类编码原则对出院诊断（主要诊断和次要诊断）进行疾病分类编码，最后完成病案信息的有效入机、统计工作。
2.病案管理人员自身素质
2.1 病案管理流程培训
定期组织病案管理人员培训，培训内容涉及住院病案管理规范、住院病案管理操作规范、病案质量控制之操作规范、疾病分类/首页入机/统计分析之操作规范、病案管理之各项标准普及、病案复印管理规定、病案借阅管理规定等；培训结束后不定期组织考核，对于考核不合格者延长培训时间和增加培训次数，直至考核合格。
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2.2 对外服务培训
2.2.1改变观念，提高病案管理主动服务意识 随着病案使用领域不断扩大，应与时俱进加强培训病案管理人员的主动服务意识，强调病案的管理和利用的同等重要性[6，9-11]，在此过程中应摒弃以往传统的思维模式：病案管理人员只需被动的对所管理的病案予以提供[12]。医院疗、教学、科研、保险体系、司法体系等因特殊需要都需要病案指标以完成他们各自工作，为充分配合其履行使命和职责，同时充分有效的利用病案信息以完成病案管理人员自身使命，必须加强病案管理人员主动服务意识，进而更好的服务于社会。
2.2.2加强法制教育培训，提高病案管理人员法律意识 随着社会的进步，人民整体素质得到不断提升，其对健康问题、隐私问题、自身权益等问题的关注度和要求也越来越高[13-15]，因而医疗体系面临的医患关系也日趋紧张。一方面为了缓解日趋紧张的医患关系，另一方面为更好的满足社会各界（查阅、复印病案的个人或单位）的需要，需定期组织法律知识培训，提高病案管理人员有关病案管理的法律常识，切实维护医患双方利益的同时，还能提高对外服务的质量。
2.2.3重视沟通技巧培训 随着社会的发展，病案已成为伤残评定、医疗理赔、司法鉴定、处理事故纠纷、案件定刑等的主要法律依据，因而病案查阅、复印的单位或个人也逐渐增多，病案管理人员与之进行沟通的过程极为重要，沟通技巧某种程度上体现服务质量和最终价值，因而此过程应重视培训的病案管理人员耐心倾听、详细解释、礼貌配合的工作作风，以避免因沟通不畅导致不必要的误会进而降低对外服务质量。
2.3.4加强专业知识培训 如今病案管理工作对病案管理人员的综合素养要求更高，不再是传统的是装订、汇总、归档、查找的简单流程[16]，其已演变成需要病案管理人员兼备资料管理、归档，质量管理、病案分类、手术分类等多领域专业知识，如此才能更好的服务于医院、服务于社会。因此随着社会需求的变化，对病案管理工作重视度的增强，需要加强病案管理人员专业知识的培训。
3.完善对外服务制度
在强调病案管理人员自身服务素养的同时，注重对外服务制度的完善，包括病案管理负责人自身素养的提高、改革服务理念：以主动服务的意识提供服务，设立专门的服务咨询窗口、复印或查阅病案人员的配备必备设施（如桌椅、饮水设备等）的接待室、复印室；优化服务流程，尽可能避免不必要的繁琐细节或问题：如因某种原因迫切需要复印病案的个人或单位不能及时复印病案资料，病案室应配合对方做好邮寄工作；对于老弱病残的需求方，应尽可能提供一切便利，将其所需病案资料交于手中；对于情况特殊、情绪激动的患者，首先尽力同患者沟通平复患者情绪，其次全力配合患者所需提供其病案资料，以在为患者提供优质服务、提升患者对医护人员信任度的同时，强化自身缓解医患关系意识、将被动服务意识提升至主动服务层面的新理念。与此同时，病案室应建立专门的《病案室服务制度》、《病案室服务质量考核细则》、《病案室管理人员岗位职责》、《病案服务质量奖惩细则》等制度，从根本上改变病案管理人员的对病案管理工作的认识，提高工作积极性和责任心，进而符合现代社会对病案管理人员之要求。
4.总结
《医疗机构病历管理规定》制定及实施以来，对涉及需要病案调取、复印的单位或个人而言更加方便，随着病案服务对象（公安司法机关、保险机构、患者个人等）越来越多，服务内容和性质越来越复杂化，医院也越来越重视病案管理工作。病案管理、对外服务两者兼容，任何一个环节出现任何问题都会严重影响医院整体管理水平的提升、加剧医患关系、损坏医患利益、恶化社会大众对于医院的整体评价。因此笔者（本院病案室病案管理人员）针对病案管理对外服务对策进行了如上分析，并提出了相应意见。
总而言之，随着社会的发展，病案使用率逐渐升高，大众对病案管理的要求也随着提高，应从病案管理制度的完善度、管理流程的标准化、管理人员自身素质、对外服务制度等进行优化，以更好完善病案管理制度，提高病案的利用率和完善医院病案室的功能性，同时提高病案管理之对外服务质量，以确保病案得以更高效、更广泛、更便利、更安全的使用。
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论文作者:何军
论文发表刊物:《心理医生》2018年30期
论文发表时间:2018/12/7
标签：病案论文; 管理人员论文; 患者论文; 医院论文; 服务质量论文; 中国论文; 质量论文; 《心理医生》2018年30期论文;