颈椎管储备间隙不足合并颈髓损伤瘫痪的治疗研究论文_赖坤聪1,魏波2

赖坤聪1 魏波2

(1广东省廉江市人民医院骨科 524400)

(2广东医学院附属医院骨科 524001)

【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752(2014)04-0097-02

随着建筑业及交通运输业等的迅猛发展,颈髓损伤的发病也明显增加[1]。随着人们对该疾病病因及病理生理学机制研究的深入和脊柱切开减压手术及内固定系统的快速发展,使得颈髓损伤患者的治疗效果有了明显改善[2,3]。但是当患者原有椎管储备间隙不足再受到损伤时往往会导致颈髓的前后方均可能受压,且致压物、受压方位和程度均有不同[4],从而,疾病发展动力学特性和临床症状也会不同,这些因素对疾病的治疗效果及预后都会有深远的影响, 因此采取何种手术治疗方式就成了致关重要的问题[5]。

一、定义

颈椎管储备间隙不足的概念最早于1954年由Amold提出:颈段脊柱常有下列改变:颈椎病最常见,表现为椎间隙狭窄,椎体边缘及钩椎关节骨质增生;发育性颈椎管狭窄亦常见,单独存在或同时合并颈椎病;椎体间不稳,表现为假性滑脱;颈椎曲度改变,可合并颈椎OPLL等。在上述病理基础上出现颈椎管矢状径<12mm,椎管与椎体矢径之比<75%,形成椎管储备间隙减小即为颈椎管储备间隙不足。大量研究表明:颈椎管储备间隙不足是颈髓损伤并伴瘫痪的重要病因学基础[6]。

二、颈髓损伤的解剖与力学机制

正常颈椎在生理范围内的屈伸运动,在一定限度内硬膜囊及脊髓间有相应的储备间隙,在屈伸运动时,硬膜囊和脊髓也随之运动,脊髓并不会受到损伤[7]。各种致椎管狭窄因素存在导致椎管储备间隙减小即颈椎管储备间隙不足时,脊髓缓冲空间减小,当颈椎过伸或过屈或受到暴力性损伤时极易发生急性颈髓损伤[8]。相应地,当颈椎受损伤时,椎管内的颈髓是否受损和受损轻重也与储备间隙的大小存在负相关,从而出现不同部位和不同程度的肢体瘫痪。

三、颈髓损伤的病理生理学机制

当各种原因引发的颈锥过伸或过屈时都会引起的脊髓挤压或撕裂,最初产生的影响可能只局限于受力部分的脊髓灰质或局限于脊髓某一个节段,只引起脊髓灰质斑点性的出血,并不会引起功能性的变化[9]。但当发生过伸或过屈时已有因椎管发育性狭窄或畸形、颈椎体后缘骨赘、后纵韧带骨化和黄韧带肥厚等导致颈椎管储备间隙不足因素的存在,颈髓损伤程度会加重,此时,不仅有灰质血管的破裂和神经元的坏死,还会有脊髓白质中上/下行神经元轴突的断裂等。损伤颈髓处会出现局部出血、水肿,微循环因压力过高而闭塞、淤滞,损伤处缺血、缺氧,代谢及电解质紊乱,损害邻近部位的脊髓组织和细胞[10]。现在多数学者认为,脊髓损伤后脊髓血管的改变是引起脊髓损伤发生发展过程中的一个重要起始因素[11]。 因此,从颈髓损伤的解剖学、生物力学及病理生理学过程中不难得出结论:颈髓损伤后及时解除压迫、恢复颈椎稳定性,消除水肿和炎症,尽快恢复损伤局部的血液和营养供应才能尽可能的减少颈髓组织的损伤,保存更多的颈髓结构和功能,最大限度保留躯体运动功能。

四、颈髓损伤的诊断与评估

损伤早期及时、准确和全面的颈髓损伤诊断与评估是合理、有效治疗的前提,且对预后也具有非常重要的临床意义。

根据临床症状的表现可以大致的判断颈髓损伤发生的部位和类型。但当损伤前已有导致颈椎管储备间隙不足因素的存在或发生多节段非相邻型颈椎骨折时,颈髓损伤的情况会因具体基础病变的不同而不有所不同,并且与暴力大小和性质也有关,所以临床表现也会有很大差别,使损伤的诊断难度增加。

随着影像学技术如计算机体层成像(CT)[12,13]与磁共振(MRI) [14]的发展,颈髓损伤诊断的准确性有了很大的提高。尽管CT 与MRI有良好的病变显示能力,在颈髓损伤早期诊断中发挥重要的作用,但临床医学的不断发展对诊断学提出了更高的要求。不仅希望能做出颈髓损伤的定位、定量和定性诊断,还希望了解颈髓损伤局部侵犯的范围、区分颈髓的脱位性,以及分级与分期等。随着其它相关学科的不断发展,越来越多的新技术应用于颈髓损伤的诊断。磁共振弥散张量成像(DTI)技术能够反映脊髓中的水的分子扩散各向异向性的改变,从而显示颈髓损伤后的细微病理生理变化如神经纤维束的完整性和轴突再髓鞘化过程等[15,16]。而磁共振波谱(MRS) 可以检测急性颈髓损伤后颈髓组织代谢介质如ATP、NAA和Lac等含量的变化, 从而大致反映出颈髓损伤后病理生理学的总体变化趋势[17]。运动诱发电位(MEP)可以直接反映脊髓下行传导束或外周运动神经的功能状态,为脊髓运动传导功能的判断提供了客观的、定量的依据[18]。颈髓损伤诊断与评估技术的进步为其临床治疗和预后的预测打下坚实的基础。

五、颈髓损伤的治疗

颈髓损伤时其临床表现复杂多变,使得其治疗的选择错综复杂。到目前为止,颈髓损伤的治疗并没有形成统一的规范。

1、手术与非手术

骨折性颈椎损伤伴颈髓损伤时,单纯保守治疗因稳定颈椎的作用较弱、患者需长久卧床, 护理难度高、并发症多等弊端在临床使用中已受到限制。而及早手术解减压、植骨融合和内固定不仅可以保护颈髓免受再次损伤,减轻或防止继发性损害,还可以恢复颈椎序列,保持颈椎的长期稳定性[19]。对外伤性无骨折脱位型颈髓损伤的治疗目前争议较大[20]。随着检查手段的进一步提高,现在多数人认为:无骨折脱位型颈髓损伤在发病前多已存在一定的非创伤性病理基础如椎管发育性狭窄或畸形、颈椎体后缘骨赘、后纵韧带骨化和黄韧带肥厚等导致颈椎管储备间隙不足的因素, 而创伤只是其诱发因素。并且在颈椎突然过伸或过屈时, 在伤应力集中的椎间,退变的椎体以及软组织对颈髓产生一过性的挤压, 已经导致颈髓的挫裂伤[21]。MRI的观察也发现损伤早期已经有脊髓肿胀, 髓内水肿, 髓内出血或血肿, 后纵韧带、棘上和( 或) 棘间韧带损伤, 椎管后方软组织损伤出血等发生[22,23]。此时已经存在因椎管内压力过高而形成的脊髓压迫。因此,无骨折脱位型颈髓损伤一旦确诊,应当积极争取早期手术[24]。

2.手术方式

手术治疗的目的主要为了解除颈髓压迫,恢复重建椎间高度并获得正常的生理曲度和与脊髓相适应的椎管容积与形态,以期达到恢复脊髓功能和阻止病变发展的目的。目前国内外针对颈椎管储备间隙不足合并颈髓损伤瘫痪所采用的手术入路可笼统的分为前入路、后入路及后前路联合入路。

前入路手术主要包括前路椎间盘切除及融合术(ACDF), 前路颈椎次全切除及融合术(ACCF)和颈前路减压植骨融合内固定术等。早期颈椎前入路手术直接切除突入椎管的病变椎间盘和椎体后缘骨赘等结构,术中并未行固定,因此,存在较高的植骨块松动、滑脱、塌陷、植骨不融合、假关节形成及晚期颈椎后凸畸形等并发症发生率[25]。随着内固定技术的发展,手术并发症的发生率逐渐下降,特别是近年来颈椎前入路椎体间钛合金支架植入融合术的研究和应用。这种方法不仅能够起到快速支撑、即刻稳定颈椎的作用,同时支架与上下椎体融合为一体,在保证了融合率同时又避免了取自体骼骨植骨带来的一系列并发症。

前入路手术的优越性有:(1)可直接切除椎间盘、骨赘等颈髓前方制压物,与后路相比,其难度和危险性要小。(2)通过椎间融合和骨固定可有效重建颈椎稳定性。(3)在恢复椎间高度和颈椎前凸同时还可解除后纵韧带和黄韧带因椎间高度丢失而出现的皱褶挤压效应,椎间孔也相应扩大。其缺点有:(1) 如融合节段过多将使颈椎活动度明显减小。(2) 椎间融合后在相邻节段产生的异常应力将加速相邻间盘的退变及颈椎不稳。(3)同时存在后方制压因素时减压不够充分。前入路手术主要用于脊髓或神经根前方存在持续致压因素并有神经功能损害者。因前路手术术后远期并发症少,现在应用越来越多。

后入路手术主要包括椎板切除术(laminectomy)和椎板成形术(laminoplasty)。颈椎后方及侧方的椎板增厚、黄韧带肥厚和小关节增生等是不可忽视的压迫因素,在伴颈椎管储备间隙不足的患者中尤其如此。后路手术在解除后方的压迫的同时通过扩大椎管使脊髓从前方受压结构后移而间接减压,从而实现颈髓减压并减少脊柱轴向张力,并改善脊髓的微循环灌注[26]。而且,颈椎侧块钉棒内固定术发生神经、血管损伤的风险小,操作相对简单。

后入路手术的优越性有:(1)可于直视下解除关节绞锁,清除凸入椎管内的椎板、关节突碎片及断裂的黄韧带,手术复位率高、固定可靠。(2)能有效扩大椎管容积,保留部分后方韧带复合体,术后颈椎轴向刚度、弯曲刚度和扭转刚度明显好于前入路手术[27]。其缺点有:(1) 由于其减压依赖于椎管扩大后脊髓的后移,往往减压效果更有限,且对于颈椎变直或后凸病人的应用也会受到限制。(2) 术后有轴性痛出现或加重、颈椎变直或后凸畸形和“再关门”等并发症的发生。其多用于脊髓损伤合并椎管狭窄、黄韧带肥厚以及多节段间盘突出前路无法完全解决压迫的情况。

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后前路联合入路手术主要有前后路联合手术Ⅰ和前后路联合手术Ⅱ两种。前后路联合手术Ⅰ是前路责任间盘或椎体切除、植骨内固定+后路椎板减压、内固定。前后路联合手术Ⅱ是先仰卧位行前路责任间盘或椎体切除、植骨内固定,再俯卧位行后路椎管成形术。钽也有人认为采取先行颈后路单开门扩大椎管,1周后再行前路手术解除前方压迫[28]。这样后路手术可以使脊髓向后漂移,颈髓前方空间增大,椎管内压力减低,此时再行前路减压手术时不易损伤静脉丛及脊髓,也不会因压迫物去除后脊髓骤然向前膨出,造成所谓减压综合征等手术并发症。

后前路联合入路手术的优点包括:(1)可最大程度地进行椎管减压,特别是同时有前后方压迫的时候;(2)先期后路椎板成形术对压迫明显的脊髓进行间接减压,在椎管相对宽敞后再次前路手术彻底的减压,这样可以降低前入路手术的风险,安全性较高;(3)前入路内固定时适当弯曲内固定材料,可最大程度地恢复颈椎的正常生理前凸,对于术前就合并有生理曲度变直或者呈后突的患者手术效果好。其缺点是手术创伤大、技术要求高、手术时间长、风险最大。因此,这种术式多用于多节段颈椎间盘突出或椎管狭窄合并黄韧带皱褶等引起的脊髓前后方严重压迫的患者。

手术的目的是充分减压、恢复颈椎的生理外形及维持稳定性和减少颈髓再次受损。因此,选用何种手术方式应该从病人脊髓受压的病理因素、脊柱的排列形态、病变范围和椎管狭窄程度和原因等各个方面综合考虑。

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论文作者:赖坤聪1,魏波2

论文发表刊物:《医药前沿》2014年第4期供稿

论文发表时间:2014-5-6

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