河南省平顶山市平煤神马医疗集团总医院脊柱骨病科 467000
摘要：切口深部感染是脊柱内固定术后的常见并发症之一，其治疗与诊断均十分重要，而对感染类型进行探讨并且分析其影响因素和病原菌有助于该病的诊断，同时对现有治疗方法进行总结有助于该病的治疗进一步发展，有利于降低致残率。本文将脊柱内固定术后切口深部感染的原因以及病原菌进行分析，并且探讨其诊疗进展，以为该病的诊疗作出贡献。
关键词：脊柱内固定术；切口深部感染；诊断；治疗
近年来，脊柱内固定技术发展较快，不断有新产品问世，并且已经取得了良好的临床效果。切口深部感染是脊柱内固定术后严重的并发症，切口感染后，医疗费用增加，患者的致残率及致死率均增加，随着内固定植人在脊柱外科中所占的比例越来越高，术后切口深部感染的发生及其对手术疗效的影响越来越引起人们的关注[1]。早期诊断及适当的治疗对于降低致残率至关重要，笔者就脊柱内固定术后切口深部感染的诊断及治疗进展综述如下。
1脊柱内固定术后切口深部感染的分类
脊柱手术术后深部感染分为早期感染和迟发感染。侵入性操作或复杂的手术与感染并发症的发生率直接相关。近年来，内固定技术广泛应用于脊柱融合手术，由于内植物的使用，往往伴随更长的手术时间、更广泛的暴露和更多的出血量，从而增加了术后感染的风险，术后深部感染的发生率大约增加到6%[2]。虽然各报道中脊柱内固定术后深部切口感染的发生率不同，但有一点是肯定的，内固定物的使用使得感染的机会增加脊柱的解剖特点使得脊柱术后感染后果严重。
2脊柱内固定术后切口深部感染的影响因素
术后早期感染的原因包括：术中无菌操作不规范、电刀使用过度、术后引流不畅、引流管留置时间过长、逆行感染等。迟发性感染的原因较复杂，多数学者认为可能与下列因素有关：①手术创伤大，过多软组织剥离造成创面大，出血多，同时用电刀过多造成肌肉软组织缺血坏死；②手术时间长，术后引流不充分，切口缝合时留有死腔；③未严格无菌操作；④内固定松动也可能是发生迟发性感染的原因；⑤患者免疫力低下，长期使用激素或免疫抑制剂等。脊柱内固定术后深部切口感染的影响因素包括：①年龄；②术前全身情况；③手术时间；④术中失血量及术后输血量；⑤手术部位。上述因素能使内固定术后深部切口感染的风险增加。
3脊柱内固定术后切口深部感染的早期诊断
脊柱融合术后早发性感染的诊断存在一定困难。脊柱后路内固定术后感染多为椎旁软组织感染，并未累及骨组织，因而影像学检查意义不大，只是在怀疑有椎间隙感染时需要行MRI辅助检查。因此术后早期的感染诊断大多观察伤口局部炎症表现，脊柱融合术后早期感染的典型表现是术后伤口渗出增多、愈合困难[3]。
4脊柱内固定术后深部切口感染的病原菌
造成脊柱术后切口感染的常见致病菌是金黄色葡萄球菌，根据目前的系列研究，在所有切口深部感染的患者中，金黄色葡萄球菌占72.6%，其中17.8%为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）[4]。其他大多数深部感染是由大肠杆菌或肠球菌所致，提示可能是被尿液或粪便污染所引起。
5脊柱内固定术后切口深部感染的治疗
脊柱术后深部感染的内固定物的处理以及抗生素的应用等问题尚存在争议。
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5.1手术治疗
提出手术治疗的3个基本原则：①彻底清除感染组织；②感染区域保持充足血运；③保存或恢复重建脊柱的稳定性。对于是否拆除内固定，则需根据具体情况而定，急性感染并非必须拆除内固定。
5.2抗生素治疗
在抗生素治疗问题上文献报道多不一致，抗生素治疗时间的长短，给药途径，以及个体化治疗方案是问题的关键。开始抗生素治疗的方案基本一致，就是静脉应用（除非一个口服生物利用度非常高的药物是有效的）4-6周，然而，也有一些作者推荐使用10-14d，因为生物异质性的不同，所以个体化用药方案的依据不充分[5]。应用抗生素的必要性、特别是那些已知可以渗透入骨的抗生素的必要性还不是很清楚，后续的适当疗程的口服抗生素的应用是否必要也不清楚。
6降低脊柱内固定术后切口深部感染的围手术期策略
为了有效地防止手术部位的感染，临床医师必须审慎考虑术前、术中以及术后的相关因素和干预措施。
6.1术前注意事项
识别高风险的患者，对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）和MRSA定植的患者进行筛查，并清除定植菌，术前应用洗必泰葡萄糖酸盐进行清洗，应用合适的方法去除毛发，术前妥善处理先前存在的牙齿及营养相关的问题。一些与患者相关的因素在感染的发生机制中起着重要作用，一些是可控制的，另外一些则是不可控制的。
6.2抗生素
对高风险的骨科患者而言，围手术期预防性应用抗生素可有效地降低手术部位的感染率。
6.3引流和输血
在骨科手术临结束时是否放置引流管除了参考相关的研究结果以外，还需要术者根据他们所接受的训练、观点以及个人的经验来决定。对于脊柱手术而言，放置VAC，可以有效预防术后血肿压迫脊髓级神经根，但为预防逆行性感染，应在术后48-72 h拔除。
6.4术后创口的处理
疾病预防与控制中心（CDC）推荐术后24-48 h内维持手术的敷料。很少有证据认为维持原来的敷料多1-2d会增加感染的风险，然而，如果敷料并不干燥、清洁，则可能成为紧邻切口的微生物来源。术后采用合理的操作规程来处理创口，可能同敷料保持在原位的时间同等重要。预防感染的关键是保持创口干燥和清洁，污染或血液浸透的敷料必须立即更换，而不能加包。如果敷料不能保持其整体性，应用不同种类的敷料也是允许的。
参考文献：
[1]周云龙.持续闭式冲洗引流治疗脊柱后路内固定植骨融合术后切口深部感染的体会[J].西南军医，2014，（1）：9-12.
[2]刘昱彰，张世民，董福慧，等.椎间隙灌洗法治疗腰椎后路内固定术后切口早期深部感染的疗效分析[J].中国骨伤，2012，25（10）：866-869.
[3]陈勇喜，农新盛，黄超，等.负压封闭引流技术治疗脊柱内固定术后伤口深部感染12例[J].广西医科大学学报，2013，30（2）：306-307.
[4]张楠，周永焘，郗政，等.脊柱后路内固定植骨融合术后深部感染病原菌与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2015，（12）：2720-2722.
[5]高彬，丁中伟，王常生，等.自制三腔管在脊柱内固定术后深部感染中的应用[J].河北北方学院学报（自然科学版），2015，（1）：99-100.
论文作者:郭阿雷,孟塞克,高振甫,贾水淼
论文发表刊物:《健康世界》2015年24期
论文发表时间:2016/3/16
标签：术后论文; 脊柱论文; 切口论文; 深部论文; 手术论文; 抗生素论文; 敷料论文; 《健康世界》2015年24期论文;