北安市第一人民医院 164000
摘要：目的 研究分析焦虑症伴发失眠与原发性失眠患者过度觉醒水平，探讨焦虑症伴发失眠特点。方法 此次研究的对象是选择20例正常睡眠者、25例焦虑症伴发失眠患者及26例原发性失眠患者的心率变异性、脑电频谱、24 h尿游离皮质醇数据。结果 焦虑症伴发失眠患者及原发性失眠患者心率变异性低频/高频（LF/HF）、24 h尿游离皮质醇浓度、脑电谱频theta、alpha、sigma、beta、gamma相对功率值均高于正常睡眠人群，差异有统计学意义（P < 0.05）；心率变异性高频（HF）、5 min平均心率标准差（SDANN）、RR间期标准差（SDNN）、相邻RR间期之差的均方根值（rMSSD）、爱丁堡指数（pNN50）、脑电谱频delta相对功率值均低于正常睡眠人群，差异有统计学意义（P < 0.05）。焦虑症伴发失眠患者心率变异性低频/高频（LF/HF）、24 h尿游离皮质醇浓度、脑电谱频beta、gamma相对功率值均高于原发性失眠患者，差异有统计学意义（P < 0.05）；心率变异性HF、SDANN、SDNN、rMSSD、pNN50、脑电谱频delta相对功率值低于原发性失眠患者，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 焦虑症伴发失眠与原发性失眠患者均存在过度觉醒，其中，焦虑症伴发失眠患者过度觉醒水平比原发性失眠患者高。
关键词：失眠症；焦虑症；过度觉醒
[Abstract] Objective To investigate the level of over arousal in patients with anxiety disorders accompanied with insomnia and primary insomnia，and to explore the characteristics of anxiety associated with insomnia. Methods the heart rate variability，EEG spectrum and 24 h urine free cortisol data of 20 normal sleepers，25 patients with anxiety disorders accompanied by insomnia and 26 patients with primary insomnia were selected. Results the anxiety associated with insomnia patients and primary low frequency / high frequency of heart rate variability in patients with insomnia（LF/HF），24 h urinary free cortisol concentration，EEG frequency spectrum，theta alpha，sigma，beta，gamma relative power values were higher than the normal sleep group，the difference was statistically significant（P < 0.05）；heart rate variability high frequency（HF），5 min average heart rate standard deviation（SDANN），RR interval standard deviation（SDNN），adjacent RR interval difference RMS（rMSSD），Edinburgh index（pNN50），EEG frequency spectrum delta relative power values were lower than the normal sleep group，there was statistically significant difference（P < 0.05）. Anxiety associated with insomnia of heart rate variability in patients with low frequency / high frequency（LF/HF），24 h urinary free cortisol concentration，EEG frequency spectrum beta，gamma relative power values were higher in patients with primary insomnia，the difference was statistically significant（P < 0.05）；heart rate variability of HF，SDANN，SDNN，rMSSD，pNN50，the EEG frequency spectrum of delta relative power is lower than that of primary insomnia patients，the difference was statistically significant（P < 0.05）. Conclusion both anxiety disorder accompanied insomnia and primary insomnia patients have excessive arousal. Among them，the level of hyper arousal in patients with anxiety disorder accompanied with insomnia is higher than that of primary insomnia patients.
Insomnia；anxiety disorder；excessive arousal
目前相关失眠的研究多数集中于原发性失眠，而伴发于焦虑症的失眠却研究甚少。目前多数研究结果显示，原发性失眠患者存在过度觉醒，通常采用心率变异性、脑电频谱、尿游离皮质醇变化反映机体觉醒水平[1-2]。本文通过对正常睡眠人群（Normal sleep，NS）、原发性失眠患者（primary insomnia，PI）及焦虑症伴发失眠患者（anxiety insomnia，AI）的心率变异性、脑电频谱功率值、24 h尿游离皮质醇浓度对比与分析，来初步探讨焦虑症伴发失眠的可能特点。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2011年6月～2012年5月71例大坪医院睡眠门诊、住院患者及门诊体检人群资料，将其分为三组，其中，PI组26例，男9例，女17例；AI组25例，男10例，女15例；NS组20例，男8例，女12例。纳入标准：①PI组及AI组患者均符合美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册（DSM-Ⅳ）》相关标准诊断，夜间多导睡眠监测总睡眠时间< 6 h，入睡潜伏期> 30 min，睡眠效率< 80%。②NS组夜间多导睡眠监测总睡眠时间> 6 h，入睡潜伏期< 30 min，睡眠效率> 80%，汉密尔顿焦虑量表< 13分，汉密尔顿抑郁量表< 17分。③各组受试者无影响皮质醇分泌的疾病（如库欣综合征、异源性ACTH综合征、艾迪综合征），无心脏疾病（如心律失常、心肌梗死、冠心病），无高血压、糖尿病。④各受试者测试前1周无服用精神药物、影响心率药物、影响皮质醇分泌药物，无饮用酒精性饮料、含咖啡因饮品及茶类饮品。经统计分析，三组间年龄、性别、受教育年限、体重指数一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 24 h尿游离皮质醇检测
采用美国贝克曼库尔特公司Access皮质醇试剂盒对尿液进行顺磁性微粒化学发光免疫法检测，测量受试者24 h尿液总容积，并充分混匀后，取其中5 mL作为检测样本。
1.2.2 心率变异性分析
采用重庆康如来公司MK-TCH型便携式心电监测仪对受试者进行心电监测，监测时间> 23 h，测试时嘱患者不得过度走动，避免情绪波动，保持呼吸平稳，按照CMF、CM1、CM5三通道方式按放电极，使用康加来公司相关配套软件进行分析。时频指标包括：RR间期标准差（SDNN）、爱丁堡指数（pNN50）、5 min平均心率标准差（SDANN）、相临RR间期之差的均方根值（rMSSD）；频谱指标包括：低频（LF，0.04～0.15 Hz）/高频（HF，0.15～0.40 Hz）比值、高频。
1.2.3 脑电频谱分析
采用澳大利亚康迪32导E型睡眠监测仪对受试者进行整晚监测，电极按放参照国际10-20系统标准，脑电采样频率为265 Hz，监测房间保持安静、遮光、恒温（18～25℃）。第1晚受试者在监测室进行适应性睡眠，以排除“反首夜效应”及“首夜效应”影响；第2晚受试者按日常作息规律入睡，取第2晚睡眠监测结果进行分析，在使用profusion软件初步分期的基础上，由一名技师按照成人睡眠分期标准（2007美国睡眠医学会睡眠及相关事件评分手册）对各睡眠分期进行纠正与确认，将睡眠分为非快眼动期（包括1、2、3期）与快眼动期，选取脑电C3-M2通道前3个非快眼动周期进行脑电频谱分析。脑电频谱分为delta（0.50～3.75 Hz）、theta（3.75～6.75 Hz）、alpha（6.75～12.50 Hz）、sigma（12.50～14.75 Hz）、beta（14.75～30.00 Hz）、gamma（30.00～60.00 Hz）6个频段。脑电频谱采用METLAB 7.6（R2008a）软件进行分析，对各取样数据去除清醒期、微觉醒、体动等干扰后进行快速傅利叶转变，计算各频段指标为相对功率谱，例如，beta相对功率值=beta频段功率值（μV2/Hz）/总频段功率值（μV2/Hz）。
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1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，三组间比较采用方差分析，组间两两比较采用最小显著差法（LDS）；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组心率变异性比较
与NS组相比，AI组及PI组HF、SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50均下降，差异有统计学意义（P < 0.05），LF/HF升高，差异有统计学意义（P < 0.05）；与PI组比较，AI组HF、SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50均下降，差异有统计学意义（P < 0.05），LF/HF升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.2 三组24 h尿游离皮质醇比较
与NS组相比，AI组及PI组24 h尿游离皮质醇升高，差异有统计学意义（P < 0.05）；与PI组比较，AI组24 h尿游离皮质醇升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.3 三组脑电频谱相对功率值比较
与NS组相比，AI组及PI组delta相对功率值降低，theta、alpha、sigma、beta、gamma相对功率值升高，差异有统计学意义（P < 0.05）；与PI组比较，AI组delta相对功率值降低，beta、gamma相对功率值出现升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
传统的观点认为，与原发性失眠不同，焦虑症伴发失眠属于“继发性失眠”，患者出现的失眠只是焦虑症的伴随症状，两者是简单的因果关系，失眠及其他睡眠障碍被划归为焦虑症其中一个诊断指标，临床治疗上仅关注于焦虑症的治疗。而目前大量的证据显示，失眠与焦虑症相互作用，相对独立，在焦虑症得到有效治疗明显缓解后，失眠症状却可能长期存在并继续恶化，并可能增加焦虑症复发的几率[3]。因而，有观点认为，焦虑症伴发失眠与原发性失眠同样具有独立性，并提出“共病性失眠（comorbid insomnia）”来取代以往的“继发性失眠”[4-6]，美国国立卫生研究所也在2005年发表共识报告支持这一观点[7]。由于原发性失眠的单一性，目前国内外对失眠的研究均集中在原发性失眠；而焦虑症伴发失眠由于异质性大，以及上述传统观点的影响，对其研究很少。精神疾病与失眠症关系极为紧切，精神疾病相关的失眠占所有慢性失眠患者总数47%以上，其中，与焦虑症相关失眠约占慢性失眠患者总数24%[4]。因此，分析探讨焦虑症伴发失眠的特点具有重要意义。
现认为过度觉醒状态与上行网状激活通路、下丘脑-垂体-肾上皮质腺（HPA）及交感-肾上腺髓质系统3个方面过度活跃相关[1-2]。脑电频谱分析相对于普通的睡眠分期能更为敏感、精确地反映脑皮质激活水平，其中，beta、gamma高频脑电波被认为与加强的信息、感知处理、延期记忆相关，与脑皮质觉醒水平升高相关；delta低频脑电波则与睡眠平衡系统中促眠压力成分相关，与脑皮质觉醒水平下降相关[8-9]。心率变异性分析能反映交感-迷走神经平衡性变化，LF/HF主要反映交感神经活性，FH、pNN50、rMSSD反映迷走神经活动性，SADNN、SDNN与心率变异性总体变化趋势相关，心率变异性总体变化趋势增大反映迷走神经活动性增加，减小则反映交感神经活动性增加[10]。24 h尿皮质醇水平能反映长时间体内皮质醇整体变化情况，从而准确反映HPA轴的变化情况，具有无创性的优点[11]。
目前对原发性失眠及焦虑症伴发失眠患者的觉醒水平与正常睡眠人群相比的研究结果不一致[12-13]。多数实验结果认为，原发性失眠及焦虑症伴发失眠比正常睡眠人群的觉醒水平高，其原因可能与采集心电、脑电数据时间过短及采集、检测皮质醇标本的方式有关。本研究采集24 h动态心电结果来分析受试者心率变异性，采集前3个非快眼动睡眠脑电结果来分析受试者脑电频谱，避免采集数据时间过短造成误差；通过采取24 h尿液测定皮质醇浓度，避免因抽取血标本而出现的应激反应对皮质醇浓度的干扰，同时因抽血检测仅反映标本采集即时浓度，因此，通过测定24 h尿皮质醇浓度能更准确反映其总体变化趋势。本研究通过比较得出原发性失眠及焦虑症伴发失眠患者比正常睡眠人群的觉醒水平高的结论，具有可信性。
本研究显示，焦虑症伴发失眠出现比原发性失眠更高的觉醒状态，但尚不能确定为单纯焦虑症、单纯失眠症所致或两者共同作用所致，其原因可能为焦虑症与原发性失眠发病机制存在交叉，即焦虑症本身存在过度觉醒现象，其蓝班去甲肾上腺素能神经元、交感神经-肾上腺髓质及HPA轴均存在过度激活[13-15]，与失眠本身存在的过度觉醒产生叠加效应所致，但由于焦虑症共病性失眠其本身机制尚不明确，存在争议性，因此，焦虑症伴发失眠出现的过度觉醒具体机制有待在未来研究中进一步确认。降低原发性失眠症患者过度觉醒状态能有效改善其睡眠[16-17]。因此，探讨能否通过降低焦虑症伴发失眠患者过度觉醒水平，从而改善其症状，是未来的研究方向。
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论文作者:孙凯露
论文发表刊物:《健康世界》2017年第9期
论文发表时间:2017/7/26
标签：皮质醇论文; 原发性论文; 焦虑症论文; 心率论文; 患者论文; 变异性论文; 睡眠论文; 《健康世界》2017年第9期论文;