【摘要】过精心的治疗和护理，病人疼痛缓解，睡眠改善，生命体征平稳，保护性体位解除，烦躁、心慌出汗等症状减轻或消失，皮肤破损情况转好。病人已能正确面对现实，能自主进行功能锻炼，积极面对生活。但面对突然的身体改变，患者在生活自理上依然有一段适应过程，希望她的亲人朋友能给予跟多的支持和帮助。希望整个社会能给予跟多的关心和爱护。
【关键词】高位截肢；高血压；护理
截肢是一种严重身心创伤，它不仅使肢体失去了正常的形态，还给患者造成巨大的精神伤害。虽然为了生命不得不为之，但随着肢体的残缺，体型外观损坏，给患者身心带来严重的障碍。我科收治了1例因车祸致下肢毁损伤而行截肢手术的患者，在护理工作中我们密切观察病情变化，注重心理护理，进行早期康复锻炼，为提高截肢患者的生活质量而努力。经过精心治疗和护理取得了很好的效果，现报告如下。
资料与方法：
1.临床资料
患者女， 57岁。因“车祸后右下肢开放性损伤7小时”入院。病人为货车撞伤，致使右股骨下端粉碎性骨折，右胫腓骨上端骨折，断端明显移位，碎骨片分离。关节位置不佳，软组织损伤以及左肺挫伤。胸部CT：双侧少量胸腔积液。Hb67.0g/L。自诉高血压史3年，无治疗史。
2.方法
予以输少浆血4u，补液后急诊行清创、右大腿截肢术，术中见右大腿中下1/3处皮肤裂伤，皮肤脱套至大腿中段。股动脉、股静脉、坐骨神经断裂。术中检查示左股骨hoffa骨折。收入ICU进一步监护治疗。给予倍能、克林霉素抗感染治疗，泰美尼克护胃。术后20日，患者病情平稳，转入骨科治疗。携有右下肢伤口引流管2根，导尿管1、深静脉置管1。左下肢多处水泡。患者住院98天后康复出院。
护理：
1.疼痛的护理：
1.1观察疼痛的部位、性质、程度、急缓、诱因和缓解因素、伴随症状、重要生命器官功能及疼痛时病人的表情、体位、姿势。
1.2主动耐心的与病人交谈，使病人尽快适应环境，增加安全感，减少恐惧和焦虑等不良心理反应以减轻痛苦。认真做好病因治疗、药物及技术性镇痛护理并观察治疗效果，及时调整治疗方案。引导病人放松，使其从精神和身体的紧张中解脱出来，如放松术、催眠、暗示、想象、转移注意力等。
1.3进行各项护理操作时动作要轻柔，尽量减少肢体移动。如需移动病人，应先征得病人的同意并告知如何配合，对损伤部位行托扶保护。
1.4保持各关节正常功能位置，用枕垫抬高患肢15-20度。
1.5遵医嘱预防性使用镇痛药。 如疼痛较剧烈，一般给予较强的止痛药物，如肌注哌替啶。截肢病人常有幻肢痛，应耐心向病人解释幻肢痛发生的原因，需持续1-3个月才可消失，使病人有心理准备。
2.皮肤护理：抬高左下肢，以减轻水肿，有利于静脉血回流。q2h翻身，保持床单为清洁、平整。使用气垫床和橡皮枕以减少局部压力。用无菌注射针抽出水泡内液体，然后用新洁尔灭外涂，来收缩伤口和消毒。定时换药和擦身。
3.心理护理：
3.1恐惧的心理：病人的严重创伤及截肢使其在精神上极度恐惧，可出现面色苍白、全身发抖、判断力差、不知所措。护理工作者应以高度的同情心和爱心关心体贴病人，以亲切的言语安慰病人，解释病情。
3.2焦虑的心理：病人突然受伤住院，心情紧张、焦虑不安，急于打听伤情和预后。护士应为病人提供可靠的信息，让同类病人与之交流。
3.3悲观的心理：患者对于截肢还不能接受，感到悲观失望，对生活失去信心。护士应注意观察病人的情绪变化，及时发现不利于身心健康的情绪和心理反应，给予诚挚的安慰；用其他病人与病魔斗争的事例鼓励病人、感染病人；调动病人的主观能动性，正确面对现实，发现生活美好的一面，从而增强生活得勇气。
3.4怨恨和抵触心理：病人对肇事者抱怨恨和抵触情绪，不愿主动锻炼，功能锻炼时也不认真，且多不愿出院。护士此时应做好病人的思想工作，正确处理自己与肇事者之间的关系。
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4.幻肢痛的护理：幻肢痛是患者截肢后特殊的心理不适反应，这种反应与患者文化程度、心理素质以及截肢前是否寸在疼痛有关。据资料报道50％以上的患者出现幻肢痛，其中有90％以上的患者对幻肢痛不了解。患者出现幻肢痛时我们应耐心讲解其发生的机理，告之患者其疼痛使用镇痛剂无法达到有效的止痛效果，对患者通过恰当的心理护理是消除患者心理不适反应的必要措施。当患者出现幻肢痛时，应减少患者对患肢注意力，多与患者交谈，帮助患者进行一些适当活动，或者对截肢残端进行冷、热敷做适当的按摩或轻叩以及理疗等综合措施让患者在生理、心理上处于最佳状态。总之，说服患者及早安装假肢是克服幻肢痛的最好方法。
5.维持有效血容量：
5.1监测生命体征：如病人有无脉搏增快、皮肤湿冷、血压下降等低血容量性休克的表现。患肢足背动脉脉搏和毛细血管充盈情况。一旦有异常，应及时报告医师并协助处理。
5.2抗休克护理：病人取平卧位，建立PICC通道，根据医嘱输液、输血。
6.高血压的护理：应综合脑电图、眼底、血清胆固醇及胸片有无主动脉钙化等项检查，来估计动脉硬化的程度；若服用降压药，应注意有无水、电解质紊乱的情况；若血压不稳，应密切监视血压，根据病情，合理使用药物。
7.一般常规护理：
7.1发热的护理：包括感染引起的发热、中枢性引起的发热、脱水引起的发热及出血引起的吸收热。发热的护理主要以抗感染为主，辅以物理降温和药物降温。
7.2引流管的护理：严格无菌操作，预防逆行感染，保持引流管引流通畅，观察引流液的量及性质，若术后2 h内引流液达200 ml以上并呈鲜红色，提示有活动性出血的可能，要及时报告医生。
7.3留置导尿的护理:每天进行两次会阴护理,每晨更换尿袋。密切观察尿液的颜色、量、气味、透明度等。
7.4深静脉置管的护理：每周2次消毒、更换敷贴，且每次换药在输液之前操作；输液前后均用生理盐水冲洗。
7.5预防感染和压疮：对于感染的预防，强调及时彻底清创，仔细止血，充分引流，不留死腔，尽早地使用足量的抗生素，一旦发生感染，应完全敞开伤口，作好细菌培养及药敏试验。预防压疮应做到：避免局部组织长期受压，避免摩擦力和剪切力的作用，避免局部潮湿等不良刺激，增加营养并为患者做细致的心理护理和健康教育。
7.6肿胀处理：截肢手术后，由于截肢后软组织的受创面积较大，残端会有持续的肿胀及疼痛。一般处理肿胀的方法，包括利用枕头或毛毯等把残肢抬高，使其高于心脏的水平，以减低血压，减轻肿胀、舒减疼痛。对于大腿截肢者，应平放残肢，避免放置枕头于截肢者的大腿下，以防止髋关节屈曲孪缩。肿胀的处理应以加压包扎和压力支套为主。
7.7残端护理：伤口愈合后，应尽早鼓励截肢者主动参与正常生活 ，以脱离病员的角色，并学习自行照顾残端。截肢者每天晚上可用温和的肥皂水和清水把残端洗净，然后彻底擦干，以保持残端干爽。截肢者每日必需自行检查残端，看不到的位置可用镜子进行检视，以尽早找出受压点并加以处理，避免水泡的型成。截肢者并可在残端瘢痕上涂抹少量无酒精成分的橄榄油或羊脂膏以软化瘢痕和防止干皮形成，以减少干硬的瘢痕于训练时因受压而爆裂。
8.饮食护理：重视患者的营养，结合健康状况，给予高蛋白、高营养、易消化饮食，并多吃水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以防便秘。了解患者的饮食习惯，尽量满足其要求，以增进食欲，保证能量的供给，促进康复。
9.康复护理
9.1体位护理：截肢术后患者肢体缺失，自身残疾已客观存在，正常的活动难以适应，包括翻身等动作有时也难以完成，护士应经常定时协助患者翻身以避免压疮形成。保持良好的术后肢体位对保证手术疗效及功能恢复非常重要。截肢后抬高肢体以利血液回流，减轻肿胀与疼痛，保持肢体关节功能位能防止关节挛缩。
9.2功能锻炼：一般情况下，2周拆线后即可行残端功能锻炼，锻炼内容和方法是根据截肢水平位置的高低来进行的，股骨水平截膨 由于股骨是大腿部一些主要肌肉的附着点，同时股骨水平截肢会对附着在其上的肌肉产生影响，从而造成功能障碍，同时由于丧失肌体重量，髋部的肌肉力量平衡会受到破坏，因此肌肉训练非常重要。方法有臀肌肌力的练习。可取仰卧位在残肢下置一枕垫，伸髋使臀部抬起，也可在俯卧位时，利用沙袋做抗阻伸髋练习。大腿内侧肌肉可维持髋关节的侧向稳定性 ，改善平衡和步态。练习时可取仰卧位或坐起，用残肢和健侧肢体夹持沙袋或站立位拉橡皮筋做抗阻内收练习。此外还可行腹肌、腰背肌的练习及残端肌肉收缩拍打锻炼。运动方法为，仰卧位时：腰部紧贴床面，然后放松，颈肩部抬起，健侧残肢作内、外旋运动，手抱屈曲的健肢挺腰，残肢后伸。侧卧位时：残肢在上，作后伸运动，残肢在下，健肢足趾向上，做健肢外展运动。俯卧位时：在腹部及大腿下放置一扰，让病人使用力压软枕,在两腿间放置一软扰，残肢用力向内挤压。经常询问病人运动后的感觉。如有不适立即卧床休息，不可操之过急。
论文作者:李萌
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年11月
论文发表时间:2017/12/15
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