（高青县人民医院；山东淄博256300）
[摘要] 目的 浅谈前臂骨折内固定术后不愈合原因及对策。方法 回顾性分析我院于2016年3月-12月期间收治的行内固定术的30例前臂骨折术后不愈合患者临床资料，寻找术后不愈合原因及其解决对策。结果 30例骨折不愈合患者中21例肢体活动过早，共51处骨折，桡骨21处、尺骨13处钢板内固定存在力线不正、螺丝钉松动、固定物过短等现象，桡骨6处、尺骨11处穿针固定存在力线偏差、骨折端旋转活动，其中10处骨折后局部血液循环受阻。30例患者二次术后愈合优良率为96.67%，并无术后感染、内固定物折断等并发症。结论 前臂骨折内固定术后不愈合的主要原因包括前臂特殊的解剖结构、内固定选择或固定不当、手术治疗不当、功能锻炼不当等，骨折不愈合发生后可通过重新固定内固定物及植骨进行有效治疗。
[关键词] 前臂骨折；内固定术；不愈合；原因；对策
前臂骨折为常见的四肢骨折类型，约占骨折总数的11.2%，可经切开复位内固定术得到有效治疗，但由于前壁组织结构、功能的复杂性，前臂骨折内固定术具有较高的术后不愈合发生率，约为17%，严重影响患者的康复进程及功能恢复[1]。本研究对经内固定术治疗的前臂骨折术后不愈合患者临床资料进行回顾性分析，旨在寻找术后骨折不愈合原因及其解决对策。具体信息如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年3月-12月在我院接受治疗的前臂骨折内固定术后不愈合患者30例，其中男19例，女11例；年龄18-67岁，平均（41.58±7.43）岁；开放性骨折8例，闭合性骨折22例；尺桡骨干双骨折20例，桡骨干骨折5例，尺骨干骨折2例，尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位2例，桡骨骨折合并桡尺下关节脱位1例；横断骨折20处，蝶形骨折22处，粉碎性骨折9处；尺桡骨双钢板11例，尺骨穿针结合桡骨钢板7例，桡骨钢板4例，尺桡骨穿针3例，桡骨穿针2例，尺骨穿针2例，尺骨钢板1例。
1.2 方法 均给予切开复位内固定加植骨融合手术治疗。麻醉方式为患侧臂丛麻醉，常规切开断端后取出原内固定物，取出断端坏死硬化骨质、增生肉芽，开通远近段髓腔复位，7-9孔有限接触式窄动力加压接骨板内固定，根据术前X线片骨折端吸收情况取自体髂骨植骨融合，术中行骨折端加压，术后前臂运动限制1个月。
1.3 观察指标 根据患者临床症状观察分析影响术后骨折痊愈原因。评价患者二次手术术后恢复效果，优：前臂旋转功能丧失＜25%，肘、腕关节屈伸功能丧失＜10%，骨折愈合；良：前臂旋转功能丧失＜50%，肘、腕关节屈伸功能丧失＜20%，骨折愈合；可：前臂旋转功能丧失＞50%，肘、腕关节屈伸功能丧失＞30%；差：骨折未愈合或畸形愈合，伴随骨髓炎。
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2 结果
30例骨折不痊愈患者中21例肢体活动过早，共51处骨折，桡骨21处、尺骨13处钢板内固定存在力线不正、螺丝钉松动、固定物过短等现象，桡骨6处、尺骨11处穿针固定存在力线偏差、骨折端旋转活动，其中10处骨折后局部血液循环受阻。30例患者二次手术术后骨折愈合优24例，良5例，可1例，愈合优良率为96.67%。所有患者术后无感染、内固定物折断等并发症。
3 讨论
3.1 结构解剖特点 前臂骨是由尺骨与桡骨以环状韧带、骨间膜、盘状软骨形成的四边形结构，并以数块肌肉为动力构成。尺骨较直，近段粗、远段细，桡骨上段细、下段粗，有向外向后的弧状形，构成桡骨弓，是完成前臂旋转功能的解剖学基础。在正常生理条件下，尺桡骨长度固定，有利于肘腕关节屈伸以及前臂旋转，复杂运动时尺桡骨承受均衡的张力及旋转力，而在前臂旋转运动中，前壁尺桡骨承受的扭转力主要集中于尺骨[2]。
3.2 内固定物对术后不愈合的影响 骨折内固定物具有一定的失效时间，而骨折术后后期的运动锻炼及日常生活动作会使骨折部位受到不同程度的扭转力，当固定物不够稳固时，其抗扭转力则较差，无法为骨折部位提供稳固的内固定及抗扭转力，容易导致骨折部位不愈合或延迟愈合[3]。因此，稳定而持久的固定是保证骨折术后痊愈的基础条件。
3.3 手术技巧对术后不愈合的影响 由于前臂骨的结构解剖特点，当发生尺桡骨双骨折时往往遭受到较大的暴力冲击，而这种冲击则会造成骨折端粉碎，进而导致双骨无法同时达到解剖复位效果，在这种内固定状态下的相对缩短或延长骨的内固定物在承受运动状态下的扭转力的同时还要承受静止状态下的张应力，容易导致内固定疲劳，增加内固定松动、断裂发生风险[4]。此外，有些医生在内固定术中未将固定钢板按照尺桡骨解剖外形进行塑性，而直形的钢板会使骨折端分离、扭曲，导致骨折不愈合或延迟愈合。因此，在尺桡骨双骨折内固定术中，尺桡骨的同步复位以及钢板的有效塑性可以降低内固定失败发生率，进而减少骨折不愈合发生。
3.4 功能锻炼对骨折不愈合的影响 前臂骨折内固定术后的功能锻炼对患者前臂功能的恢复起到关键性的决定性作用，但坚强的内固定以及骨折端复位满意是保证康复锻炼有效进行的基础因素，如果在内固定不稳定及骨折端复位不稳定的状态下进行运动锻炼会造成内固定失效、影响骨折愈合，或造成尺桡上下关节不适甚至脱位。因此，术后通过患肢X线检查观察骨折复位情况，以决定是否进行功能锻炼，保证功能锻炼的安全性及有效性。
综上所述，前臂骨折内固定术后不愈合的主要原因包括前臂特殊的解剖结构、内固定选择或固定不当、手术治疗不当、功能锻炼不当等，导致以上因素发生的关键原因在于手术医生对前臂骨折的认知水平不足。完善术前相关检查，并根据骨折类型选择适当的内固定物以及进行适当的塑性，提高手术医生的操作技巧，根据内固定及复位情况制定锻炼时间及方式可有效规避以上危险因素，预防骨折不愈合，骨折不愈合发生后可通过重新固定内固定物及植骨进行有效治疗。
参考文献
[1]边朝辉，沈文，李国胜.手法复位小夹板固定与钢板内固定治疗前臂双骨折的疗效比较[J].中国医刊，2016，51(7):87-90.
[2]苏嘉，沈新升，季日旭，等.移植物重建前臂骨间膜的生物力学研究[J].中华实验外科杂志，2016，33(5):1298-1300.
[3]杜胜虎，杨杰，黄祥祥，等.儿童前臂骨折术后尺骨延迟愈合或不愈合原因分析[J].中国骨伤，2014，27(7):605-608.
[4]王晓飞，吕长虹，郭晋平.尺桡骨双骨折术后骨折不愈合的病因及应对措施[J].中国实用医刊，2016，43(2):57-58.
论文作者:孟锐锐 刘春海
论文发表刊物:《医师在线》2018年5月下第10期
论文发表时间:2018/8/20
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