国家异地就医结算系统的相关问题及其评价
孙维阳
（中国药科大学;江苏南京211198）
【摘要】本文以国家异地就医结算系统的建立为前提，阐述了我国医保异地结算的背景、目前现状、国家异地就医结算系统的建立，最后对新系统提出评价和看法。
【关键词】国家异地就医结算系统；背景；现状；评价
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）17-0510-02
一、背景
随着我国城市化的飞速发展，异地学习工作越来越常见，流动人口增加，异地医疗越来越普遍，医保异地结算的需求量也随之增大。因此异地医疗的医保报销就成为一个亟待解决的问题。
解决医保异地支付问题最好的办法就是建立一个统一的全国医保结算系统，但这其中面临的困难是相当大的：首先由于我国实行医保属地管理制度，各地医保政策不同，医保报销的起付线、报销的比例、报销的目录等等各不相同，很难建立统一的医疗保险管理系统；其次是统筹单位数量大，医疗机构数量多，各医疗机构的水平和具体情况也千差万别；再者一旦建立如此庞大的网络，运行维护和加强监管也面临着不小的挑战。技术上来说建立这样一个全国统一的平台不是难事，困难的是更深层次的统一。
二、医保异地支付的现状
在2017年7月笔者参与了一次调研，在调研当中，当被问及医保异地支付过程中存在最大的困难时，有65.43%的患者认为异地支付报销难的最大因素是过程繁琐，其次分别是没有统一的医疗保险信息系统和政策的差异。
其中过程繁琐主要体现在，在全国医保结算系统建立前，患者想要获得异地报销，必须在就诊前在参保地进行备案，并在定点公立医院中进行选择。在就诊时患者需要先自行垫付全额医疗费用，就诊后要携带病历复印件、诊断建议书、住院证明、发票等等的材料证明回到参保地进行审核。如果缺少材料也许还面临往返奔波的情况，要浪费大量时间精力。整个过程时间长，手续繁琐，而且对于有些患者来说垫付资金增加了患者的经济负担。
同时我们发现，只有1.49%的患者表示非常了解异地就医报销的流程，而绝大多数对此了解很少或者完全不知晓。许多人因为不了解不知晓相关政策，而没有提前办理相关手续，导致不能报销。
当时试点地区的情况是，面临城乡制度不同和各地具体报销政策的不同等困难，而且报销条件有一定限制，如指定几家医院，或者按照级别适当抬高自付比例、减少报销比例等。
三、全国医保结算系统
面对的巨大的现实需求，国家也在加快推进全国医疗结算统一的进程。
自从2016年3月两会期间李克强总理提出“2017年基本实现异地就医住院费用直接结算”以来，全国医保系统逐步建立。2017年3月24日，国家异地就医结算系统正式上线运行。
到2017年9月15日，全国所有省级平台、所有统筹地区均已实现与国家异地就医结算系统对接。同时全国跨省定点医疗机构增加到6976家，85%的三级定点医疗机构已联接入网，可以提供跨省异地就医住院医疗费用直接结算服务。
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新系统建立后的异地医疗报销的流程是，首先有异地就医需求的患者还是要在参保地进行备案，然后是查询开通了全国异地就医直接结算的医院，最后是持社会保障卡就医。与以往的区别就是实现了刷卡结算，不再需要先垫付再往返参保地进行繁琐的手续。
据国家医保局相关负责人介绍，跨省异地就医定点医疗机构数量已于2018年6月底达到10015家。基层医疗机构覆盖范围继续扩大，二级及以下定点医疗机构7575家。截至6月底，国家平台累计实现跨省异地就医直接结算59.9万人次，国家平台备案人数267万。
四、评价
全国医保结算系统的建立无疑是多年医保异地支付探索过程中的一次巨大的飞跃，实现了从无到有的过程，尽管新建立的系统还存在着如下的一些问题和不足：
1.新平台存在着很大的局限性
首先异地结算的范围还很狭窄。针对人群只有四类，包括异地安置退休人员，异地长期居住人员，常驻异地工作人员和异地转诊人员。而实际上有异地医疗报销需求的不仅仅局限于这四类人。再者想要开通异地结算，必须进行备案，手续上仍有一定的繁琐性。并且能够结算的只有定点医院，但是根据上文的数据，定点医院的目录在逐渐扩大，这会是一个逐渐覆盖的趋势。最后，异地报销只能报销住院医疗费用，而不能报销门诊和药店费用。事实上门诊医疗费用报销需求更为庞大，报销的范围还有待进一步扩展，在推进异地就医直接结算的道路上，仍有一定的前进空间。
但是2016年李克强总理提出的目标就是“基本实现异地就医住院费用直接结算”，这样看来目标已经基本实现。而且异地就医直接结算实现全国覆盖难以速成，还是需要逐步推进。我们也该看到，国家各有关方面已因地制宜地有所作为，成果也相当明显，应该给予肯定评价。
2.新平台的建立带来监管的问题
新的平台就需要新的监管方式和监管力量去适应。比如参保地无法监管外地的医疗具体情况，就会导致两种情况：一种是因监管不足导致患者得到的实际报销比例偏低而损害患者利益，一种是因参保地无法得知外地医疗行为的真实性导致骗保行为的发生。其实由于全国统筹是一项浩大的工程，没有办法及时跟上监管力量是无可厚非。预期将来会根据实际出现的问题具体地逐步地加强监管，完善制度。
3.增大医院压力
我国医疗水平分布很不均衡，主要表现在地区不平衡和城乡不平衡，而且医疗资源总量匮乏。全国医疗结算系统建立后，难免会出现大批患者涌向医疗水平高的发达城市地区，从而加剧了秩序混乱的问题，增加医院的压力，同时也加大了管理压力。
4.切勿本末倒置
要注意到在推进全国异地医疗结算的同时，还需要完善医疗资源的分配，改善医疗资源分配不均的问题。只有解决了本质问题，异地结算的各种问题才能随之解决。目前实现的全国医疗异地结算系统对接某种程度上来讲只是技术上的对接，而要实现真正的统一还需要解决参保政策的不统一、基金管理有差异、报销目录有冲突、发展水平不一致、资源分配不均衡等等深层次的问题。只有解决了深层次的根本问题，我们的异地医疗结算才能实现真正意义上的统一。
但是需要明白的是这个过程不是一蹴而就的，目前已经有了一些改善和成果，虽然伴随着很多问题，但是总体过程是在前进的。我们应该抱着积极的态度和眼光，去观察医保异地结算的未来。
论文作者:孙维阳
论文发表刊物: 《医师在线》2018年9月17期
论文发表时间:2019/3/18
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