张慧鹏 北京市中西医结合医院妇产科 102300
摘要 目的：探讨孕足月胎膜未破羊水偏少及胎膜早破残留羊水量偏少对围生期结局的影响。方法：2015年1月-2018年1月在本院分娩的孕妇中选取200例孕足月胎膜未破羊水偏少为观察Ａ组，200例胎膜早破残留羊水量偏少为观察Ｂ组，200例胎膜未破且羊水正常为对照组。比较３组间阴道试产胎儿窘迫、羊水污染、新生儿窒息发生情况及最终分娩方式等围生期结局的差异。结果：A组阴道顺产率(59.5%)高于B组(45.5%),两组差异有统计学意义（P ＜0.05），Ｂ组新生儿窒息发生率高于A组，两组有统计学差异（P ＜0.05）。Ａ组新生儿体重低于其他两组（P ＜0.05），Ｂ组新生儿体重高于A组（P ＜0.05）。结论：对羊水偏少的早期诊断及时处理，产程中严密监护，可以适当降低剖宫产率。
关键词:羊水偏少 胎膜早破 阴道试产 妊娠结局
随着现代围产医学的发展，社会对孕妇产检关注度的提高，产前超声监护逐步推广完善，羊水量减少的检出率升高，相关问题受到越来越多临床医生的关注。羊水量减少包括羊水过少及羊水偏少，是产科羊水量异常的并发症，羊水量过少发生胎儿宫内感染、胎儿窘迫等并发症几率增高，如不能正确处理，有胎死宫内的可能。本研究分析比较了孕足月胎膜未破羊水偏少及胎膜早破残留羊水偏少对围生期结局的影响,进行分析如下:
１对象与方法
1.1 研究对象
从2015年1月～2018年1月在本院分娩的孕妇中选取200例孕足月胎膜未破羊水偏少者作为观察Ａ组，200例胎膜早破残留羊水量偏少者作为观察Ｂ组，随机提取200例胎膜未破且羊水正常者,无其他高危因素作为对照组。孕妇年龄２０～４０岁，孕周３７～４１周。三组产妇在年龄、孕周、孕产次、BMI等方面相比，差异无明显显著性（P＞0. 05），Ａ、Ｂ两组孕妇均为住院后彩超监测符合羊水偏少（8cm＞羊水指数AFI＞5cm）诊断标准［1］。排除标准：①妊娠合并内科疾病史；②瘢痕子宫；③多胎妊娠；④入院时查体有阴道试产禁忌，包括妊娠期严重合并症不宜阴道试产。
1.2研究方法
所有孕妇产前均常规进行B 超检查，B 超测羊水指数、胎盘成熟度、Ｓ／Ｄ比值，入院后行胎心监护，对足月胎膜未破羊水偏少及胎膜早破残留羊水量偏少破膜超过12ｈ未自然临产及正常羊水量超过41孕周未自然临产者均予以小剂量（0.5％）缩宫素静脉滴注引产，直至临产，分娩时记录分娩方式、羊水量、羊水混浊程度、脐带情况等，如出现胎儿宫内窘迫、产程异常、羊水Ⅲ度粪染或明显羊膜腔感染等异常情况，及时行产钳助娩或剖宫产,分娩后记录新生儿体重、Apgar 评分等。
1.3 诊断标准: B 超测定羊水指数，羊水偏少( 51 mm＜AFI≤80 mm)
1. 4 统计学方法: 数据分析采用SPSS１7．０，计量资料３组间比较采用单因方差分析，计数资料３组间比较采用列联表卡方检验，两两组间比较采用卡方分割法，P ＜0.05为差异有统计学意义。
２结果
２．１一般情况
３组孕妇年龄、孕周、体质指数（BMI）、并发症等比较均无统计学差异（Ｐ＞0.05）。
经统计分析，Ａ、Ｂ组胎儿窘迫发生率均高于对照组，两组未见统计学差异（Ｐ＞0.05）。B组羊水污染严重程度高于A组（Ｐ＜0.05）。A组阴道顺产率(59.5%)高于B组(45.5%),两组差异有统计学意义（Ｐ＜0.05）。Ａ、Ｂ组新生儿窒息发生率均高于对照组，Ｂ组新生儿窒息发生率高于A组，两组有统计学差异（Ｐ＜0.05）,此外，胎儿畸形率、新生儿死亡率三组未见统计学差异（Ｐ＞0.05）。
3.讨论
羊水是促进胎肺成熟、胎儿代谢、保持羊膜腔内温度恒定的重要成分，起到保护胎儿免受外界损伤作用［2］。妊娠晚期羊水的来源主要是胎儿尿，而胎儿排尿量与肾血流量有关，慢性缺氧引起胎儿血循环重新分配，主要供应脑和心脏，而肾血流量下降，胎尿生成减少而致羊水减少。37周常规产科超声检测，B 超检查AFI 5 .1 ～ 8 .0 cm(羊水偏少时),实际羊水量为150～410 ml ,多在300 ml左右［3］。本资料显示，正常羊水量者经阴道分娩占73.5％，而胎膜未破羊水偏少者经过试产最后阴道分娩占59.5％，胎膜早破羊水偏少者经过试产最后阴道分娩占45.5%。可见有阴道试产条件，但能顺利经阴道分娩者羊水偏少者仍少于羊水量正常孕妇。对临界水平的羊水偏少和胎儿宫内状况良好的孕妇, 如果完全套用羊水过少的处理方法, 以剖宫产终止妊娠,会造成剖宫产率不必要的上升。本研究表明，对于羊水偏少的孕妇,严密观察产程进展，持续胎心监护下仍不乏阴道试产成功病例，应予以那些胎心监护反应良好、无明显阴道试产禁忌者羊水偏少孕妇一个阴道试产的机会。试产过程中需要予以持续的胎心监护，密切观察羊水性状、胎动、各项感染指标及产程进展情况。OCT 实验阴性者，说明胎儿贮备力好，经过综合分析，若胎盘功能情况良好，可行阴道试产，试产过程中仍需密切监测胎儿宫内安危情况，及时人工破膜了解羊水性状。但若胎心监测提示频繁早期减速或晚期减速，破膜后羊水Ⅱ度或者Ⅲ度混浊，宫颈条件不成熟，不能短时间内结束妊娠者应立即剖宫产终止妊娠，减少新生儿窒息率及死亡率。从本资料分析可见,羊水偏少,胎儿窘迫及新生儿窒息发生率愈高,其中胎儿窘迫包括（胎心型、羊水型），在严密监护下,产前综合监护均正常者,且无其它高危因素者,可阴道试产,出现异常及时处理,降低了剖宫产率及围产儿死亡。选择合适的引产时机，提前干预很重要。
目前有研究证明，给孕妇饮水增加血容量，羊水偏少的胎儿羊水量得到显著增加，现在本院处理羊水偏少者，未破膜羊水偏少，只要超过37孕周，且大量饮水后仍羊水偏少者就考虑引产［4］。胎膜早破羊水偏少，超过8h未临产就予以引产，同时予以抗生素预防感染，从而使阴道试产成功几率更高。胎膜破裂后，羊水里的一些介质会促使发动宫缩，促进宫口扩张，且胎头下降直接压迫子宫口，也能使宫口保持继续不断地扩张，促进宫口开全，产程进展。胎膜早破残留量羊水过少者孕妇产程进展较快，总产程较短，考虑与此有关[5]。
从本文分析来看，无论胎膜破裂与否，羊水偏少的早期诊断，多数胎心监护反应好，阴道顺产率高，及时处理，产程中严密监护，可以适当降低剖宫产率，确保孕妇安全、顺利分娩。
参考文献:
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[5] 陆剑宁.胎膜早破后羊水偏少及过少的分娩结局分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（1）：73-74.
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论文作者:张慧鹏
论文发表刊物:《医师在线》2018年6月上第11期
论文发表时间:2018/9/26
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