重庆市涪陵中心医院乳腺甲状腺血管外科 408000
摘要：目的：分析讨论在小于1cm可疑甲状腺结节中使用高频彩超引导下甲状腺穿刺术的诊断价值。方法：选择甲状腺结节小于1cm的且在我院乳甲血管外科2016年10月-2017年7月期间行甲状腺手术的63位患者，分析对照其病理检查结果与术前超声引导下甲状腺细针穿刺细胞检查结果。结果：63位患者细针穿刺均成功实施，无1例出现严重并发症。与病理检查相比，FNAB穿刺敏感性85.7%，特异性100%，阳性预测值100%，阴性预测值93.3%，准确率95%。结论：对于小于1cm的可疑甲状腺结节，高频彩超引导下甲状腺穿刺术对结节性质的诊断有较高诊断及推广应用价值。
关键词：甲状腺疾病；高频彩超；甲状腺穿刺活检术；诊断
甲状腺恶性肿瘤已成为我国恶性肿瘤发病率最高的恶性肿瘤之一，部分地区女性恶性肿瘤中其发病率已位居第一位。同时甲状腺结节的患病率最高可达76%[1]，因此对甲状腺恶性肿瘤的正确诊断意义重大，尤其是对于小于1cm的甲状腺结节更是如此，如不能选择有效诊断方法，既可能导致甲状腺癌的漏诊，也可能导致非必要甲状腺手术率的增加。
超声介导的甲状腺细针穿刺术即FNAB近年来被用于术前甲状腺结节性质的诊断，其有效、安全、简便的特点得到医疗界的青睐。本次研究将重点探究超声引导下的FNAB对于小于1cm的可疑甲状腺结节的诊断应用价值。
1 资料和方法
1.1一般资料
选取2016年10月-2017年7月在我院乳甲血管外科行甲状腺切除术的患者63例，男性18 例，女性45例，年龄18~64岁，平均（40±14）岁，术后都行病理检查取得病理结果。术前对结节进行超声评估，超声影像中均符合结节小于1cm，同时结节至少具有以下4种阳性指标中1种：微小钙化、纵横比＞1、实性且为低回声、边界不清楚[2]。
1.2仪器与方法
1.2.1仪器
HIACHI-Prerus多功能彩色多普勒超声诊断仪（日本）、10ml空针。
1.2.2方法
（1）术前准备：穿刺前进行颈部体格检查，血常规、凝血图、术前三项、心电图等必要辅助检查，确定病人无穿刺禁忌，调整好高频彩超功率。（2）实际操作：病人采用仰卧位，肩下垫枕，头后仰，充分暴露颈前区穿刺位置，一般不行麻醉，常规消毒铺巾。超声引导下，10ml空针刺入皮肤，穿刺点都为结节外侧，即由外侧向内侧穿刺，过程中注意避开颈鞘及明显的甲状腺血管。当针尖到达结节核心位置，建立1ml负压，迅速、反复地提、插，过程中注意转动针尖并同时调整提插方向，至少提插10次。去除负压后，迅速拔除，助手压迫穿刺区域，操作者快速推针管，用充满空气的5ml空针快速将针尖内细胞碎屑推注于玻片上，45°推片后置于盛有95%酒精器皿中固定并送穿刺细胞学检查。
1.3 穿刺结果评价
细针穿刺诊断分类参照2012年我国甲状腺结节何分化型甲状腺癌诊治指南将细胞学诊断分为：恶性、可疑恶性、不确定、良性、取材无法诊断或不满意5种。
1.4观察指标
穿刺细胞涂片结果与切除病理结果的差异。
2 结果
63例甲状腺结节病理结果：恶性结果21例，其中乳头状癌17例，滤泡状癌3例，髓样癌1例；良性结节42例，其中结节性甲状腺肿31例，甲状腺良性肿瘤7例，慢性甲状腺炎4例。
63例甲状腺结节穿刺细胞结果：恶性结果13例，可疑恶性5例，不确定6例，良性39例，取材无法诊断或不满意1例。
比较病理结果与穿刺结果，计算FNAB诊断恶性甲状腺结节的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值。
3 讨论
随着人们的对甲状腺疾病的重视，甲状腺彩超检查已列入普通检查项目中，同时因高分辨率彩超的应用，甲状腺结节的患病率最高达76%，其中小于1cm的甲状腺结节也呈上升趋势。对于小于1cm的甲状腺结节的处理，一直是难以抉择[3-4]。积极手术治疗，可避免甲状腺癌的遗漏，但又造成甲状腺结节非必要性手术逐年升高，因此对于小于1cm的甲状腺结节尤其是具备一定恶性征象的可疑甲状腺结节的正确诊断显得尤为重要。
超声引导下甲状腺细针穿刺术是近几年才出现的检测方法，其创伤小、费用低、而且施展快捷、不良反应小，且多不需要麻醉，适合绝大多数病人使用，尤其是有一定基础疾病的患者。
文献报道，诊断良恶性甲状腺结节的灵敏度平均为83%，特异度为92%，阳性预测值为75%[5]。本组资料显对小于1cm的可疑甲状腺结节诊断价值大致与研究所有大小甲状腺结节的文献相符。但敏感性较低，分析与结节小于1cm及甲状腺细针穿刺本身及操作因素有关。1）因为结节较小，故可供穿刺范围较小，相对较大结节不容易以结节核心为中央进行穿刺，且结节可能靠近后背膜或颈动脉鞘，左侧可能紧邻食管，因此可能在穿刺中为取得足够的标本降低假阴性可能，有可能损伤相关组织，同时还得到假阴性结果。2）因结节较小，超声相对不易全程让结节处于超声探头照射区域，尤其是在提插过程中的结节被动移动，可能导致结节不完全处于超声监视下，导致误损伤神经、血管等组织的情况。3）病理细胞学诊断的技术水平因细胞诊断学本身的局限性，决定了一般细胞学病理检查的效果不及组织病理学诊断，也就是可疑恶性及不确定这两类仍有一定比例。随着研究的深入，有研究发现甲状腺乳头状癌多伴有BRAF基因的突变[6]，且有研究证实穿刺液的BRAF基因V600E的监测可一定程度上弥补细胞病理学的不足[7]。
综上所述，超声引导下的甲状腺细针穿刺对于小于1cm的甲状腺可疑结节具有较高的临床价值，患者可不住院、费用低、创伤、痛苦小，准确性较高，并发症少；如能够进一步提高穿刺技术、超声引导技术及病理诊断技术，在诊断小于1cm的甲状腺可疑结节过程中将发挥更大作用，值得临床上广泛推广使用。
参考文献：
[1]Gharib H，Papini E，Pashke R，Duick DS，Valcavi R，Hegedus L，Vitti P；AACE/AME/ETA Task Force on Throid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists，Associazione Medici Endorcinologi，andEuropeanThyroid Association Medical Guidelines forClinial Rractice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules.Endocr Pract.2010，16suppl 1：1-43.
[2]Noguchi S，Yamashita H，Uchino S，Watanabe S.Papillary microcarcinoma.World J Surg .2008，32：747-753.
[3]Frates MC，Benson CB，Charboneau JW，et al. Management of thyroid nodules detected at US：Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement.Radiology，2005，237（3）：794-800.
[4]Mazzaferri EL，Sipos J. Should all patients with subcentimeter thyroid nodules endergo fine-needle aspiration biopsy and preoperative neck ultrasonography to define the extent of tumor invasion?Thyroid，2008，18（6）：597-602
[5]Carmeci C，Jeffrey RB，McDougall IR，Nowels，Weigel RJ.Ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid masses.Thyroid.1998，8：283-289.
[6]Min HS，Lee C，Jung KC. Correlation of immunohistochemical markers and BRAF mutation status with histological variants of papillary thyroid carcinoma in the Korean population［J］. J Korean Med Sci，2013，28：534- 541.
[7]H Gharib，E Papini，R Valcavi，et al. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules[J].Journal of Clinical Endocrinology& Metabolism，2014，78（3）：800-802.
论文作者:张超
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第24期
论文发表时间:2018/1/17
标签：甲状腺论文; 超声论文; 可疑论文; 病理论文; 恶性肿瘤论文; 细胞学论文; 阴性论文; 《中国误诊学杂志》2017年第24期论文;