祝敏慧
（浙江大学医学院附属儿童医院外科监护室310003）
【摘要】报告了10例完全性大血管转位矫治术后应激性高血糖患儿的护理。护理要点包括：术后正确选用葡萄糖液体，严格限制液体输入速度，常规监测血糖，维持血糖在正常范围。遵医嘱正确使用胰岛素强化治疗。积极防止再次发生高血糖反应，预防低血糖、感染等并发症。本组2例经减慢葡萄糖液体速度，血糖降至正常，8例经胰岛素强化治疗，血糖降至正常，10例均痊愈出SICU，胰岛素强化治疗期间均未出现低血糖反应。
【关键词】先天性心脏病；血糖；新生儿；护理
【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】1671-8725（2014）12-0069-02
完全性大血管转位(D-TGA)是一种常见的发绀型复杂先天性心脏病。出生后极易发生充血性心力衰竭，90％死于1岁以内[1]，因此及早在体外循环心内直视下行SWITCH术。新生儿体外循环围手术期，由于手术创伤、低温、低压、血液稀释、非搏动性灌注和麻醉等因素，往往造成微循环灌注不足和细胞内能量代谢紊乱，以及机体强烈的应激反应，导致包括胰腺在内的机体各重要脏器功能发生明显的改变．进而引起糖脂代谢紊乱，破坏机体内环境的稳定，对患者的手术恢复和预后产生不良影响[2]。我院2011年～2014年，对18 例完全性大血管转位患儿在体外循环心内直视下行SWITCH术，其中10例术后出现应激性高血糖反应，经积极及时的处理后，血糖均恢复正常，现将护理体会分享。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女3例，年龄1d～30d，体重2.5～4.18kg。10例术前均经超声心动图、X线胸片检查确诊后，即在体外循环心内直视下行SWITCH术。其中2例术前因心功能不全曾在NICU接受监护治疗。10例患儿三代内均无糖尿病家族史。
1.2 治疗方法和结果
本组10 例均在低温体外循环心内直视下行SWITCH术。术中均采用无糖预充液(乳酸钠林格氏液)。术后均送SICU监护治疗。术后1h内用快速血糖仪测定毛细血管血糖值，血糖均正常。本组首次测得血糖值升高，在术后1h～2.5h，血糖值8.2～21.2mmol／L。其中3 例血糖在8.2～8.9.mmoI／L，遵医嘱予减慢葡萄糖液体输入速度，选用合适的血管活性药稀释液，4h后复测血糖降至7mmol/L以下。6例在12.0～21.2mmol／L，经胰岛素强化治疗后6~12h 降至7mmol/L 以下且未发生高血糖反弹现象。1例因心功能不全,循环不稳定，在胰岛素强化治疗血糖控制正常范围后8h，血糖再次升高至16.8mmol/L，经积极扩容、心功能支持、胰岛素再次应用后，血糖降至正常。本组10例在胰岛素治疗期间均未发生低血塘、切口愈合不良、感染等并发症。SICU入住时间7～16d，17～40d后均痊愈出院。
2 护理
2.1 严格控制葡萄糖液体输入速度
体内血糖受到神经、内分泌及肝肾等器官的一整套调节机制的调节维持，但是在体外循环这种非生理应激刺激的情况下，对自身血糖的调控影响十分大，会导致肾上腺素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素和儿茶酚胺等激素的分泌增多，从而通过间接途径升高血糖。另外低温、肝素的使用、电解质紊乱、血流灌注不足对微血管及胰腺血供的影响、麻醉药品的选择等等都会导致机体血糖水平的升高，而且这种升高是与应激刺激持续时间成正比的，体外循环时间越长，则血糖水平越高[3]。本组有3例入SICU后首次血糖值在8.2～8.9.mmoI／L，经将葡萄糖输入速度控制为6～8ug／(kg·min)，配制血管活性药物时稀释液选用5％葡萄糖液或0.9%生理盐水，停用含糖液体后，血糖逐渐降至7mmo1/L以下。
2.2 胰岛素强化治疗的护理
目前对于术后血糖超过何种水平开始胰岛素治疗，胰岛素用量及采用何种治疗方法尚无统一。但国内外已有多位学者研究证明，通过强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平在4.4-～6.1mmol/L，能明显降低外科术后病死率和并发症[4]。本组胰岛素治疗目标为血糖控制在7mmol/L以下。对术后血糖高于12mmol／L的患儿，遵医嘱采用胰岛素强化治疗，剂量从0.05～0.1U(kg·h)开始微泵静脉泵入。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆0.5h 复测血糖1 次，当血糖降至10mmoI/L 以下时，改为每1h 测1 次血糖；当血糖维持理想范围内，则每2h 测1 次，待血糖降至正常4h 后，改每4h测1次。当血糖>20mmol／L时，胰岛素剂量增至0.5U(kg.h)，继续监测血糖直至正常。本组有1例因心功能不全,循环不稳定，在胰岛素强化治疗血糖控制正常范围后8h，血糖再次升高至16.8mmol/L，．经血浆、25%白蛋白、0.9%生理盐水积极扩容，多巴胺多巴酚丁胺、米力农、10%葡萄糖酸钙等正性肌力药物心功能支持、胰岛素再次应用后，血糖降至正常。
2.3 正确测定血糖
血糖监测的准确性将直接影响到血糖控制方案的严格执行。研究表明用快速血糖仪测血糖时，尽量避免用静脉全血[5]，因此建议采毛细血管血。指端皮肤消毒选用0.1％洗必泰更安全可靠。因为洗必泰对皮肤刺激小，对结果影响较小。而酒精能扩张毛细血管，使血流加速，从而使局部血糖降低[6]。如果使用了75％酒精消毒皮肤，需待手指末端皮肤干燥后再采血。因为乙醇含有一定的水，若未晾干取血会稀释血液标本，而且乙醇会对试纸条氧化酶进行干扰，从而影响血糖值的准确性[7]。采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管为宜，一般进针深2～3mm，自然流出血液(呈豆粒大小即可)，采血不足可导致血糖值偏低，采血过多也会造成血糖值有偏差[8]。本组有2 例在胰岛素强化治疗期间，静脉采血测得血糖9.5～10.5mmol/L，同时采末梢毛细血管血测得血糖8.2～8.8mmol/L，随即遵医嘱停用胰岛素治疗。
2.4 并发症的观察和护理
2.4.1 神经系统损害
研究表明体外循环中高血糖会加重缺血性脑损伤[9]。脑缺血性损伤后高血糖可引起血一脑屏障通透性增加，从而导致血液大分子物质进入脑内引起脑损伤，水及电解质失调导致脑水肿[10]。同时，高血糖也可引起缺血生脑损伤组织酸性代谢产物蓄积，导致细胞内代谢酸中毒加重[11]。本组术后麻醉未清醒，每0.5h 观察瞳孔变化，麻醉清醒后改1h观察瞳孔。出现应激性高血糖期间继续每0.5h观察瞳孔变化，评估囟门的情况，每1～2h 监测血气电解质，了解患儿电解质及酸碱动态变化。常规行床边头颅超声检查。本组10例均未发生神经系统阳性体征。
2.4.2 预防低血糖
胰岛素有降低血糖作用，增加肝糖原和肌糖原的储存，抑制脂肪的分解，减少酮体的生成，纠正酮症酸中毒。但胰岛素过量使用可使血糖过低，时间较长后，可引起不可修复的脑损伤。因此在胰岛素强化治疗期间需密切监测血糖的变化[12]。当血糖值在1.1～2.2mmol/L，可静脉输入葡萄糖液6～8mg（kg·min），维持血糖在正常范围。当血糖值<1.1mmol/L，立即以10%葡萄糖液2ml/kg 静脉推注，推注速度为1ml/min，0.5h后复测血糖。如血糖未纠正，静脉输入葡萄糖液以6～8mg（kg·min）的速度维持，每0.5-1h 监测血糖变化，根据结果及时调整补糖速度。外周静脉补糖浓度<12.5%，中心静脉补糖浓度15～20%，最高不超过25%。
3 小结
体外循环心内直视术后应激性高血糖现象在临床中常见． 其中复杂性先天性心脏病由于解剖畸形复杂，手术时间较长，体外转流时间也长，术后应激性高血糖发生的机率高，直接影响预后恢复。因此要高度重视术后应激性高血糖患的发生，必须密切监测血糖变化，合理选用补液类型，控制输液速度，加强心功能支持，胰岛素强化治疗控制血糖5.5～7mmol/L，减少术后并发症的发生。
参考文献
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论文作者:祝敏慧
论文发表刊物:《医师在线》2014年第12期(下)供稿
论文发表时间:2015-6-16
标签：血糖论文; 胰岛素论文; 术后论文; 体外循环论文; 葡萄糖论文; 降至论文; 静脉论文; 《医师在线》2014年第12期(下)供稿论文;