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【摘 要】胆囊癌是较少见的恶性肿瘤，占全部癌肿的0.8％～1.2％。我国胆囊癌发生率在消化系统肿瘤中占第6位。高发年龄为50～70岁，女性多发于男性2～3倍。胆囊癌与HBV和HCV感染、肝硬化等无明确的关系，可能与接触甲基胆蒽和亚硝胺有关。另外，约80％的该病患者患有胆囊结石，较大结石者患胆囊癌的机会增大。本文旨在探讨胆囊癌的临床表现及诊断。
【关键词】胆囊癌；临床表现；诊断
胆囊癌是较少见恶性肿瘤，占全部癌肿的0.8％～1.2％[1]。我国胆囊癌发生率在消化系统肿瘤中占第6位[2]。高发年龄为50～70岁，女性多发于男性2～3倍。
1临床表现
早期胆囊癌常无特异性症状和体征，在进展过程中出现以下临床表现。
1.1右上腹痛和肿块
75％～97％患者以右上腹痛为首发症状，可于脂肪餐后加重。但因为该病多合并胆结石，故常常被误为胆石痛而不予重视[3]。当癌肿位于胆囊颈或胆石嵌顿于胆囊颈时，可出现急性胆囊炎症状和胆囊肿大。此时即可发现右上腹肿块。如果出现质地坚硬、固定且表面高低不平的肿块时，要虑及晚期胆囊癌。
1.2黄疸
约占45％。由于肿块犯及肝门部，或者肿大的淋巴结压迫肝外胆管，可出现阻塞性黄疸。或因癌组织坏死脱落入胆总管引起阻塞性黄疸伴胆绞痛。
1.3其他
其他消化道症状如恶心、呕吐和纳差等。当癌肿侵及邻近血管可引起胆道出血。晚期还可出现消瘦、腹水等恶液质。
有学者将早期胆囊癌的可能性表现归纳5种综合征类型：（1）急性胆囊炎型，有1％的急性胆囊炎患者在手术时发现胆囊癌。由这一临床表现而发现的胆囊癌患者比起其他的胆囊癌患者来说发现较早，预后也相对较好。（2）慢性胆囊炎综合征型。（3）胆管综合征型，包括黄胆、体重减轻、虚弱和右上腹疼痛。（4）胆管外的恶性肿瘤综合征型，包括厌食、体重减轻、虚弱、瘘和肿瘤侵袭其他器官所出现的局部并发症。（5）胆管外的良性肿瘤临床表现型，这一型的一小部分患者可以出现胃肠道出血和上端肠道阻塞。
2诊断要点
由于胆囊癌早期并无特异性症状，且常与结石并存而影响确诊，所以要做一些必要的辅助检查。
2.1 B超检查
阳性率可达85％～90％[4]，胆囊癌的超声表现包括：（1）I型为隆起型，肿瘤向腔内生长呈结节状等基底宽，回声欠均匀；（2）Ⅱ型为厚壁型，胆囊壁呈不均匀增厚，表面多不规则；（3）Ⅲ型为混合型，胆囊壁呈不规则增厚；（4）Ⅳ型为实块型，其内液性无回声区消失，充满低回声或不均匀回声。
小结节型为胆囊癌早期表现，病变一般较小，10～25 mm，仅局限于黏膜层或肌层，约90％显示为隆起样病变。有人对50例术前行B超检查，诊断胆囊占位28例（56％），其中1 4例累及肝脏[5]。B超对胆囊癌诊断率较高，但易受腹壁肥厚、肠管积气、胆囊萎缩、胆囊充满结石等的影响，EUS（内镜超声）的方法，较好地解决了上述影响B超的问题，极大地提高了胆囊癌的检出率，检出的最小病变直径可至2mm。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆有学者提出诊断早期胆囊癌的措施为对上腹不适患者做超声检查，认为：（1）如胆囊内有直径超过10 mm的肿块，要考虑胆囊癌肿，有手术探查绝对指征；（2）直径8～10 mm的隆起病变也应考虑剖腹探查；（3）直径7 mm以下的肿块如合并胆囊结石或胆囊壁肥厚者也具有切除胆囊的指征。
2.2超声内镜检查
经十二指肠球部或降部直接扫描胆囊，可以清楚地显示胆囊壁的3层结构。
2.3 CT检查
可以较清楚而无重叠地显示胆囊和胆管，并可显示肝脏与邻近器官的关系、肿大淋巴结。通过口服或静脉注射造影剂增强扫描或采用Dynamic CT，使诊断率达91％。
2.4彩色多普勒血流显像检查
有文献报道在胆囊肿块和壁内测到异常的高速动脉血流信号是胆囊原发性恶性肿瘤区别于胆囊转移癌或胆囊良性肿块的重要特征。
2.5磁共振胰胆管成像（MRCP）检查
具有高对比度、多平面成像和无创伤性等特点。
2.6动脉造影检查
对中晚期胆囊癌的诊断有较大价值，诊断率为72％[6]。表现为胆囊动脉僵硬、增宽、不规则和间断现象。通过超选择性插管方法，一般胆囊动脉较易显影，如见到特异的肿瘤血管，即可确诊。但对早期胆囊癌诊断并不敏感，因为一旦发现肿瘤血管多属晚期。
2.7胆囊X射线造影检查
可鉴别胆囊良、恶性肿瘤。
2.8 ERCP和PTC检查
可有助于检测阻塞部位。ERCP对能够显示出胆囊的胆囊癌诊断率可达70％～90％。并可通过ERCP采取胆汁进行细胞学检查。
几种影像学检查特点比较如下：晚期胆囊癌CT检查往往可得到较B超检查更高的确诊率，但对早期患者，B超的诊断率则高于CT和胆囊造影，B超可直接观察胆囊形态、结构、肿块大小，部位及邻近脏器有无受累等。
2.9其他实验室检查
包括血清胆红素水平高于正常2倍以上，血清碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶等升高。
3小结
胆囊癌与HBV和HCV感染、肝硬化等无明确的关系，可能与接触甲基胆蒽和亚硝胺有关。另外，约80％的该病患者患有胆囊结石，较大结石者患胆囊癌的机会增大。胆囊壁的钙化也提高该病的发生率。组织学上胆囊癌分为腺癌、未分化癌、腺鳞癌和鳞癌等。胆囊癌早期诊断困难、恶性程度高，预后极差。如果在肿瘤局限于胆囊黏膜层和肌层时即予以根治手术，则5年存活率分别高达82.6％和72.5％[7]。随着B超等影像技术的进步，诊断手段的增多，现伴有淋巴结转移的胆囊癌，根治切除术后5年生存率达45％，而不伴淋巴结转移者达85％。术后辅以放疗、化疗、免疫治疗等可进一步提高术后生存率，改善疾病预后。
参考文献：
[1]石景森，孙学军，郑见宝.对我国胆囊癌临床诊治现状的种种思考[J].中华肝胆外科杂志，2012，（12）：889-892.
[2]丛伟，刘佳宁.意外胆囊癌的诊治进展[J].中国现代普通外科进展，2015，（6）：497-499.
[3]中华医学会外科学分会胆道外科学组. 胆囊癌诊断和治疗指南（2015版）[J].中华消化外科杂志，2015，（11）：881-890.
[4]刘俊，朱振新，胡涛，杨志奇.胆囊癌50例诊治体会[J].腹部外科，2013，（3）：193-194.
[5]郭志杰.胆囊癌腹腔镜胆囊切除术与胆囊癌根治术的疗效分析[J].医学信息，2016，（7）：109-110.
[6]王上忠，陈剑，马亚辉.胆囊癌腹腔镜胆囊切除术与胆囊癌根治术的疗效比较[J].实用癌症杂志，2013，（5）：565-567.
[7]邵丽玲.胆囊癌腹腔镜胆囊切除术与胆囊癌根治术的临床疗效对比[J].临床合理用药杂志，2016，（11）：108-109.
论文作者:李黎洁
论文发表刊物:《中国蒙医药》2018年第5期
论文发表时间:2018/7/26
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