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青州市人民医院 262500
一直以来，儿童感染性疾病严重危害儿童健康，是造成5岁以下儿童发病和死亡的最重要原因，经过长期不懈努力钻研和实践，特别是疫苗的应用和不断改进，儿童感染性疾病与传染性疾病得到了有效控制｡如今一些新的感染性疾病及各种病原微生物的耐药问题成为儿童感染性疾病治疗中面临的日趋严重的问题｡
一、儿童感染性疾病
1儿童结核病
随着人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvi⁃rus，HIV）感染增多，成人结核病的发病率也有所增加｡3岁以下儿童及严重营养不良或免疫系统受损患儿罹患结核病风险大｡由于儿童结核病具有结核菌数量少､抗酸染色涂片及结核菌培养阳性率均低，因此与成人结核病相比，儿童结核病的诊断更困难，其病情现状被严重低估｡近年来，在儿童结核病病原诊断方面，通过改进采集标本方法提高了抗酸杆菌及结核菌培养阳性率：高渗盐水（5%）雾化后，促进排痰采样，可使结核菌培养阳性率提高到20%~30%；连续3次清晨洗胃进行结核菌培养，可大大提高检出率，特别是婴儿结核菌培养阳性率可达到42%~92%｡在结核菌特异性抗原或核酸诊断研究方面有两个进展：一个是γ干扰素（IFN-γ）释放试验（interferon-gammareleaseassays，IGRAs），利用测定结核分枝杆菌表达的抗原早期分泌性抗原靶6（ES⁃AT-6）､培养滤液蛋白10（CFP-10）和（或）TB-7.7（是一种结核杆菌复合体肽抗原），刺激外周血单核细胞产生IFN-γ，可有效区分结核感染､结核病与卡介苗接种后､非结核的分枝杆菌感染，也用于儿童结核感染及结核病的诊断，具有较好的敏感性和特异性｡
目前应用于临床的有T.SPOT.TB和QuantiFERON-TBGold两种试剂盒｡WHO推荐应用该试验诊断结核感染､结核病，但在诊断结核感染与活动性结核病时，两者仍然具有一定的交叉反应，特别是在结核感染高发地区更易出现假阳性｡另一个是核酸扩增试验（nucleicacidamplificationtests，NAATs），可检测结核菌核酸并可进行耐药基因检测分析，确定耐利福平结核菌rpoB基因突变位点｡由于对耐利福平耐药菌株往往也对异烟肼耐药，因此，rpoB基因突变位点可作为一个耐多药结核分支杆菌检测的标志｡在儿童抗结核病治疗一线药物中，由于低-中等级别研究证据证实链霉素的有效性，同时因链霉素耳毒性，故目前推荐儿童抗结核病治疗一线药物去除链霉素，而采用的是异烟肼､利福平､吡嗪酰胺和乙胺丁醇4种药物[1]｡
2疫苗预防疾病
随着免疫学的进展和生物技术的不断提高，可用疫苗预防的疾病逐渐增多，包括白喉､麻疹､甲型肝炎､乙型肝炎､流行性脑脊髓膜炎､乙型脑炎､流行性腮腺炎､百日咳､脊髓灰质炎､风疹､破伤风､轮状病毒肠炎､水痘､流感及流感嗜血杆菌和肺炎链球菌所导致的疾病等｡b型流感嗜血杆菌是引起5岁以下儿童严重感染的主要病原体之一，b型流感嗜血杆菌疫苗的临床效果可达95%~100%｡随着该疫苗的广泛应用，b型流感嗜血杆菌导致的婴幼儿肺炎､脑膜炎发病率大大减少，在欧美等国家婴幼儿接种b型流感嗜血杆菌疫苗免疫后发生侵袭性b型流感嗜血杆菌疾病已很少见｡肺炎链球菌常引起5岁以下儿童中耳炎､乳突炎､肺炎和脑膜炎｡
为了减少接种次数，现在研制出很多联合疫苗，即多联疫苗､多价疫苗｡多联疫苗由多种病原抗原组成，用来预防多种疾病；多价疫苗是包含同一种细菌或病毒的不同亚型或血清型的疫苗｡目前已使用的多种疫苗有百日咳､白喉､破伤风及b型流感嗜血杆菌四联疫苗（DTaP-HIB），百日咳､白喉､破伤风､乙型肝炎及b型流感嗜血杆菌五联疫苗（DTaP-HB-HIB），百日咳､白喉､破伤风､乙型肝炎､脊髓灰质炎灰及b型流感嗜血杆菌六联疫苗（DTaP-HB-IPV-HIB），白喉破伤风联合疫苗，麻腮疫苗等｡多价疫苗如A+C流脑疫苗等｡
3抗生素耐药日趋严重
抗生素耐药近年成为全球关注的重要问题，儿童抗生素耐药也日趋严重，已严重威胁感染性疾病的治疗｡抗生素耐药由原来的以革兰阳性菌为主发展成为现在以“ES⁃KAPE”即屎肠球菌（enterococcusfaecium）､金黄色葡萄球菌（staphylococcusaureus）､肺炎克雷伯菌（klebsiellapneumo⁃nia）､鲍氏不动杆菌（acinetobacterbaumannii）､铜绿假单胞菌（pseudomonasaeruginosa）及肠杆菌属（enterobacterspe⁃cies）为主｡其中屎肠球菌中有60%耐万古霉素，金黄色葡萄球菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶耐药，而鲍氏不动杆菌､铜绿假单胞菌等耐多药，这些细菌感染后缺乏有效药物治疗，特别是发生在儿童重症监护室（PICU）的严重感染｡
一个来源于13个国家（未包括中国）的19项研究共收集了4000份社区获得性儿童脓毒症血培养结果发现，其中金黄色葡萄球菌､肺炎克雷伯菌､大肠埃希菌感染约占55%（从39%~70%），其次为肺炎链球菌､沙门菌感染，占4%；在新生儿中，对青霉素､庆大霉素和3代头孢不敏感或敏感性减低者超过40%，而在1~12个月婴儿中，对青霉素､庆大霉素和3代头孢不敏感或敏感减低者也超过35%[3]｡因此，有学者悲观地认为，近期内已无法依靠研究机构和药物制造商生产出新的抗生素药物来为临床提供杀灭耐药菌的武器，惟一的解决办法只有依靠我们改变使用抗生素药物的策略[4]｡
二､儿童感染性疾病分类
1手足口病
HFMD是由肠道病毒（enterovirus，EV）引起的儿童常见急性传染病｡引起手足口病的主要病毒为小RNA病毒科､肠道病毒属的柯萨奇病毒（Coxasckievirus）A组4､5､7､9､10､16型，B组2､5､13型；埃可病毒（ECHOviruses）和肠道病毒71型（EV71），其中以EV71及CoxAl6型最为常见，EV71感染易导致重症HFMD｡重症HFMD的临床表现､危重病例的救治方案､EV71感染的实验室诊断方法及EV71分子流行病学特征等研究为临床研究的热点问题｡由于重症HFMD病例早期临床表现不典型，首诊时容易忽略，而病情进展凶猛，一旦出现肺水肿､肺出血等呼吸､循环并发症，患儿可短时间内死亡｡
因此，临床实践中如何早期､及时地识别出重症病例并作出相应的处理尤为重要｡重症HFMD累及神经系统受累时，最多出现的症状是持续发热和四肢抖动，病情重者皮疹相对少；脑干病变伴肺水肿者常出现心动过速>200次/min､血压升高､外周血白细胞增高､血糖增高；脑脊液细胞数､C-反应蛋白（CRP）与病情轻重无关；神经系统受累与EV71感染高度相关；神经系统受累的HFMD重症病例，及时合理使用甘露醇､甲基泼尼松龙､丙种球蛋白以及其他对症支持措施，可能对阻止重症病例向危重状态发展和降低危重症病死率有益｡胸片提示进展迅速的肺实变影｡
2甲型H1N1流感
甲型H1N1流感的临床表现为典型的流感症状（发热､咳嗽､咽痛､食欲不佳､腹痛等），无呕吐和腹泻等消化道症状，大多数临床过程轻微，经奥司他韦抗病毒和对症治疗痊愈，预后良好；奥司他韦治疗无明显副反应发生｡实验室检查白细胞计数正常､降低或升高，多伴有肝肾功能及出凝血指标异常｡X线胸片提示双肺多肺叶受累，大片透过度降低影｡中国是全球第一个在甲型H1N1流感疫情爆发后开始给国民接种疫苗的国家｡今后，对儿童甲型H1N1流感的临床研究需关注：（1）儿童甲型H1N1流行特征，临床特点､预后；（2）抗病毒治疗的效果以及病毒耐药情况；（3）甲型H1N1疫苗接种､不良反应以及疫苗效果的相关研究｡
3病毒性呼吸道感染
急性呼吸道感染是儿童常见病､多发病，其中下呼吸道感染是导致儿童死亡的最常见原因｡病毒感染是4个月至4岁小儿呼吸道感染最常见的原因｡除常见的呼吸道合胞病毒（RSV）､腺病毒（ADV）､A型流感病毒（IA）､B型流感病毒（IB）､副流感病毒1､2､3型（PIV1､PIV2､PIV3）外，随着实验室检测技术方法的改进，新发现了引起人类呼吸道感染的致病病毒｡主要报道了人偏肺病毒（humanmetapneumovirus，hMPV）以及人博卡病毒（HumanBocavirus，HBoV）与儿童急性呼吸道感染的关系｡
参考文献：
[1]刘春艳，谢正德，Richard Gonzalez，等.儿童急性下呼吸道感染病毒病原学研究[J].中国实用儿科杂志，2009，24（4）：270-273.
[2]张学兰，季正华，丁云芳，等.儿童呼吸道合胞病毒流行特点分析[J].中国实用儿科杂志，2009，24（11）：876-877.
[3]余嘉璐，邓力，张建涛，等.腺病毒3型感染489例临床分析[J].中国实用儿科杂志，2009，24（12）：957-958.
[4]王宇清，季伟，陈正荣，等.2006-2007年苏州地区儿童呼吸道人类偏肺病毒感染的流行和临床特征[J].中华儿科杂志，2009，47（8）：617-620.
论文作者:赵云,杨翠霞
论文发表刊物:《健康世界》2018年12期
论文发表时间:2018/8/24
标签：疫苗论文; 儿童论文; 杆菌论文; 流感论文; 结核菌论文; 病毒论文; 结核病论文; 《健康世界》2018年12期论文;