攀枝花市中心医院神经科 617067
【摘 要】目的：探讨影响急性脑卒中后吞咽障碍相关因素，为优化卒中后吞咽障碍管理提供指导。方法：选择我科住院的129例急性脑梗死患者，入院48小时内完成电视透视吞咽检查(Videofluoroscophic swallowing study,VFSS)检查，详细登记患者的临床资料：年龄、性别、是否有糖尿病史、有无高血压病史、有无脑梗死病史、是否为脑干梗死、梗死病灶大小、卒中病灶是否多发、是否有卒中后面瘫、巴塞指数(Barthel index,BI)评分、NIH卒中量表(NIH Stroke Scale,NIHSS)评分，按VFSS将129例患者分为有吞咽障碍和无吞咽障碍2组，以这11个因素为自变量，以有无吞咽障碍为应变量进性二分类logistic回归分析。结果：多因素分析显示：年龄≥70岁、BI≤60、是否是脑干梗死，是否有卒中后面瘫最终进入回归方程，方程经检验有统计学意义（p<0.05）。结论：年龄≥70岁、BI≤60、是否是脑干梗死，是否有卒中后面瘫与卒中后吞咽障碍独立相关。积极改善卒中后面瘫及生活自理能力可望改善卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能。
【关键词】脑梗死；吞咽障碍；因素
【中图分类号】R743.3 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0697-02
Analysis of the related factors dysphagia following actue stroke.
WANG Xiang ming, ZHANG Yue hui, Zhan cheng Lin Wen
（Department of Nenrology, Central Hospital of Pan Zhi hua,Panzhihua of sic( 617023, china）
【Abstract】Objective：To investigate the related factors influencing dysphagia after actue stroke in order to provide effective methods for management of dysphagia after actue stroke(DAS). Methods：129 cerebral infarction patients were enrolled in this study. Their wallowing function were evulated within admission 48 hours by VFSS.129 patients were divided into dysphagia group and no dysphagia group by VFSS.The correlations between the dysphagia and the related factors such as the age, sex, the previous positive/negative diabetes, strok history, history hypertension, whether the brain-stem strok, strok size, single or multiple strok lesion, whether facial paralysis,NIH Stroke Scale(NIHSS)Score and Barthel index(BI) were analyzed by multiple stepwise regression analysis. Results：The age≥70,BI≤60,whether the brain-stem strok and whether facial paralysis wre correlated with DAS. conclusion：The age≥70,BI≤60,whether the brain-stem strok and whether facial paralysis wre independently correlated with DAS. The stroke patients accompanied by lower BI, older, brainstem stroke patients and facial paralysis should be evaluated for swallowing function in detail. Actively improve facial paralysis after stroke and life self-care ability were expected to improve the patients' swallowing function.
【Key Words】dysphagia, stroke, elated factor
卒中后吞咽障碍发生率高，是急性脑脑卒中患者预后不良的独立危险因素[1]。吞咽的生理、解剖结构复杂，影响因素众多，目前对其相关因素的研究，大部分停留在吞咽障碍的预测因子上，对其危险因素报道较少，本研究对DAS患者发病特点和入院时的临床资料与吞咽障碍发生相关性进行探讨，旨在初步了解影响DAS发生的危险因素，为卒中后吞咽障碍管理提供指导。
1 资料与方法
1.1研究对象 选择2010年11月-2011年7月住院的129例急性脑梗死患者。入选标准：符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的诊断要点[2]；经CT或MRI确诊，首次发病或有卒中病史，但无吞咽障碍、面瘫后遗症；所有入选患者神志清楚、病程≤7天、年龄≤85岁；排除标准：严重心肺功能不全、严重痴呆；完全不能吞咽；不能或不愿意到放射科完成VFSS检查者；蛛网膜下腔出血者。
1.2 方法 入院后48小时内完成VFSS检查，同时详细记录入选患者的临床资料及辅助检查。VFSS检查:选用40%的硫酸钡溶液，用注射器抽取5ml注入口腔，保持患者直立位或300-450卧位，记录正、侧位录像及平片。专业康复医师和经吞咽障碍专门培训的放射医师评定患者有无吞咽障碍，入院时临床资料由研究者详细记录，包括性别、年龄、有无糖尿病史、有无高血压病史、即往有无卒中史、是否为脑干卒中、是否有面瘫、病灶大小[3](梗死：大梗死灶=超过一个脑叶或大于5cm；中梗死灶=3.1～5 cm；小梗死灶=小于3 cm)、卒中病灶是否为多发(大于1个病灶为多发)、NIHSS评分、BI。以以上变量为自变量，以有无吞咽障碍为应变量行多因素分析
1.3 统计学方法
使用SPSS15.0统计软件进行数据分析，采用二分类非条件logistic回归分析，p<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料 见表1，本研究组共入选脑梗死患者129例，按VFSS将入选者分为吞咽障碍63例，其中男35例，女28例；年龄38-85岁，平均73.78±9.17岁；无吞咽障碍66例，其中男41例，女25例；年龄36-83岁，平均65.58±10.22岁。
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2.2 多因素分析结果 年龄≥70岁、BI≤60、是否是脑干梗死，是否有卒中后面瘫最终进入回归方程,(p<0.05)，方程经检验有统计学意义(（F=21.62,p=0.03），见表2
3 讨论
VFSS能准确对吞咽障碍进行定性、定量评价，是目前公认的诊断金标准，但该技术应用受诸多条件制约。临床床旁量表虽方法简便、快速、安全，但特异性和敏感性的矛盾至今难以解决，目前尚无理想的评估量表[4]，卒中后吞咽障碍患者的病变部位涉及吞咽中枢及相关神经，结构复杂、影响因素众多，如何从众多的因素中选出有价值的因素至关重要。故此我们通过分析卒中患者临床资料与吞咽障碍的相关因素，旨在发现DAS的危险因素，为卒中后吞咽障碍的治疗提供指导，从而优化卒中后吞咽障碍的管理。
Mann G等[5]研究表明年龄对吞咽障碍具有独立预测性。且有吞咽障碍的老年人更易发生误吸，随着年龄的增长吞咽功能，以及每次吞咽的量将明显下降 。国内研究显示[6]，年龄≥70岁是卒中后吞咽障碍预后不良的独立危险因素。本研究显示，年龄≥70岁与DAS的发生独立相关，这表明年龄与吞咽障碍密切相关。年龄愈大吞咽障碍发生机率越高，随着年龄的增长，吞咽肌肉随之生理性衰减，对损伤代偿能力减弱，这些是年龄与吞咽障碍程度密切相关的原因。
BI可有效地用于卒中患者日常生活自理能力的预测[7]。Broadley S等[8]研究表明，BI<60是吞咽障碍发生的独立危险因素，BI<20的脑卒中患者更容易出现持续的吞咽困难。本研究显示，BI≤60与DAS发生独立相关，这表明BI与吞咽障碍的发生有关密切，因此在治疗吞咽障碍的同时，对急性脑卒中患者积极进行肢体功能、大小便等日常生活能力的康复锻炼，将有助于吞咽功能及时的恢复。
脑干为吞咽启动中枢，来自外周的传人信息进入吞咽中枢并与运动前神经元建立突触联系后，可启动吞咽并对后续的吞咽运动进行校正[9]，脑干病变主要导致咽期延长。本研究显示，脑干卒中与DAS独立相关，这与Logemann JA等 [10]报道一致。吞咽启动中枢在延脑，因是主要吞咽中枢，损伤后导致症状重，持续时间长，需更长的康复期。对脑干卒中后吞咽障碍可能需延长治疗疗程。
面瘫是卒中后常见伴发症状之一，轻度面瘫可自行恢复，但较重面瘫可导致误吸、肺炎、抑郁、吞咽困难、颜面不正等多种并发症，影响卒中患者预后，增加死亡率[11]。本研究显示卒中后面瘫是吞咽障碍独立危险因素，卒中后面瘫是卒中后使内耳门到大脑皮质之间的面神经传导通路受损，导致面肌瘫痪，这将直接影响食物在口腔期的消化，导致口腔期吞咽障碍。关注卒中后面瘫，积极改善面神经功能将可望改善吞咽功能。
综上所述，BI≤60、年龄≥70岁、是否为脑干卒中、是否有卒中后面瘫与DAS发生密切相关，对年龄≥70岁、是否为脑干病变的卒中患者，应高度关注，应进行详细吞咽功能评估。积极改善卒中后面瘫及生活自理能力可望改善卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能。本研究入选病例有条件限制，病例偏小，可能影响方程的稳定性，有待今后进一步深入研究。
参考文献：
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[8]Broadley SA, Croser D, Cottrell J, et a1. Predictors of prolonged dysphagia following acute stroke [J]. Clin Neurosciene, 2003, 10(3): 300-305.
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论文作者:彭勇军,王相明
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/22
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