吴应怡1 张明霞2（通讯作者）
1贵州省人民医院 贵阳 55002；2北京大学人民医院 北京 100044
关键词：糖尿病足；下肢动脉硬化闭塞症；介入治疗；护理
PAD能够引起患者肢体缺血和形成侧支循环，严重者会导下肢截肢，甚至会危及生命，现将近几年该病的治疗及护理进展总结如下。
1 下肢动脉硬化闭塞症与糖尿病足发病的相关性
1.1 糖尿病患者机体持续处于高血糖与蛋白质的非酶糖化状态，脂肪代谢紊乱及血液的高黏稠、高凝状态，加上下肢血管内皮细胞功能障碍等诸多因素使患者下肢动脉容易发生血管病变。糖尿病患者一旦出现下肢动脉闭塞性病变，下肢远端组织出现缺血、缺氧，白细胞的功能和细胞免疫受损，抵抗力下降，在某些诱因的作用下破溃、感染，就容易发生糖尿病足溃疡[3]。因此下肢动脉闭塞性病变在糖尿病足溃疡的发生发展过程中起到了至关重要的作用。
1.2 糖尿病患者合并PAD比非糖尿病患者合并PAD明显高：糖尿病是心血管疾病的等危症，且血管影响广泛。糖尿病的异常代谢状况可导致动脉结构和功能的改变。在宝成等研究中，188例糖尿病患者中，不是糖尿病的110例患者中合并PAD者为51（46.4％），而78例糖尿病足患者中有PAD合并症者为50例（64．1％），明显高于前者（Z2=4.168，P<0.05）。
1.3 两者之间相关性危险的因素：在包括年龄、吸烟、饮酒、糖尿病、高血压、心脑血管疾患的多因素分析中，其中年龄、吸烟、糖尿病、高血压作为突出相关因素被选入，年龄大于50岁的吸烟糖尿病和高血压患者，明显高于未吸烟的糖尿病和高血压患者，已证实吸烟是动脉硬化的独立危险因素之一。在梁宁、管强等实验中病例组吸烟者41例（51.25%），对照组吸烟者22例（27.5%），两组差异有统计学意义[6]（P=0.0041，r=2.19）。
2 糖尿病足合并下肢动脉硬化闭塞症的介入治疗
2.1 干细胞移植
2002年日本学者首次报道了应用自体骨髓干细胞移植治疗下肢动脉病变获得成功，我国谷涌泉首先报道应用自体骨髓干细胞移植方法治疗严重下肢动脉病变，特别是糖尿病下肢缺血，大多数达到了避免截肢或降低截肢平面的目的，近期有效率100%。孙文郁，涂巍等研究中，采用自体骨髓干细胞移植治疗下肢动脉闭塞症患者11例，共14条患肢。移植后1～3周，10例12条患肢（85.7%）发凉感均有不同程度的改善，皮温较术前均有不同程度的升高。9例11条患肢（78.6%）疼痛均有不同程度的缓解。8例9条患肢（64.3%）间歇性跛行好转。移植后4～24周，9例10条患肢（71.4%）踝压指数均有不同程度的改善，6例7条患肢（50.0%）溃疡或足趾坏疽好转，感染得到控制。由此可见干细胞移植治疗下肢动脉病变具有良好的有效性，不良反应报道较少。但是移植的干细胞是否会引起其他问题，它的长期安全性尚有待评估。
2.2 血管腔内介入治疗
主要具体方法包括经皮球囊血管成形术（主要指单纯球囊扩张术）和在球囊扩张的基础上支架成形术直接的动脉腔内支架成形术。作为一种微创手段，尤其是当患者年老体弱或伴有其他疾病无法耐受动脉搭桥手术创伤打击者，可以作为首选。
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2.2.1 经皮球囊血管成形术（PTA）
经皮球囊血管成形术（peripheral angioplasty，PTA）是下肢血运重建的重要介入治疗手段，是应用特制的加压扩张球囊对动脉闭塞病变部位施以一定的压力．将动脉粥样硬化斑块压迫、紧缩，并将动脉内膜、中膜撕裂，中层弹力纤维、胶原纤维和平滑肌纤维过度伸展、扩张，从而使动脉管腔扩张。
2.2.2 血管内支架（Stent）
血管内支架适应证包括：PTA术后再狭窄；残留狭窄大于管腔30%或压力梯度在5mmHg以上，血管腔内广泛性碎片活瓣形成或假性动脉瘤和假性闭塞等，PTA对于较大动脉如肾、髂、股动脉和腹主动脉等和局限性狭窄有较好的疗效，但对于腘动脉以下的小动脉狭窄，PTA的疗效并不理想的患者。
2.2.3 血管腔内硬化斑块旋切术（PAC）
本技术始于80年代中期，其原理是利用高速旋转装置将粥样斑块研磨成极细小的微粒，被粉碎的粥样斑块碎屑及微粒粒可被网状内皮系统吞噬，不致引起远端血管堵塞。
3 护理：
3.1 饮食指导
糖尿病患者因脂肪代谢异常亦可导致动脉硬化，因此对于糖尿病患者应严格按照糖尿病饮食外，还指导少食动物脂肪，戒烟限酒。
3.2 禁止吸烟
吸烟是PAD的危险因素之一，所以医护人员应对吸烟患者加强健康教育，耐心讲解吸烟的危害，指导并监督患者戒烟。
3.3 疼痛护理
准确评估病人疼痛状况，按疼痛评估表进行评分，再根据评估疼痛的程度采取有效措施，以提高镇痛效果。
3.4 皮肤及患肢护理
护理体位：下蹲、交叉腿、盘腿、“翘二郎腿”、膝下垫枕、抬高患肢、长时间采用坐位等，均可使患肢血液供应减少，致缺血加重，应尽量避免。大便时，尽量应用坐式冲水马桶。加强患者舒适度，经常更换体位，保持患肢制动，不随意挪动。
3.5 手术前后护理：
3.5.1 术前护理 术前晚据患者情绪状态给予镇静药物以保证患者良好睡眠，提高对手术的耐受力。
3.5.2 术后护理
3.5.2.1 监测生命体征 术后回病房，按外科护理术后护理病人。3.5.2.2 加强监测血糖 患者返病房后即监测血糖1次，24h内视情况2～4h测一次，根据血糖情况调整饮食及胰岛素用量。
3.5.2.3 饮食指导 以半流质饮食为主，同时嘱患者多饮水，以利于造影剂的代谢，减少对肾脏功能的影响。若患者系全麻病人禁食饮6h。
3.5.2．4 体位管理 患者回病房后，取仰卧位，腹股沟穿刺点以砂袋压迫6～8h，压力以不影响远端血运为宜。
3.6 用药护理
3.6.1 抗凝溶栓药物治疗的护理 做好抗凝溶栓药物治疗的护理非常重要。用药期间隔日检测凝血功能，及时调整药物用量，并严密观察有无皮下出血和内出血情况。
3.7 心理护理
争取患者家属、朋友、工作单位及社会有关方面的理解和支持，尽可能地让患者能感受到家庭及社会的温暖，帮助患者树立生活的信心和勇气，增加战胜病魔的决心。
3.8 出院指导：
3.8.1 建立良好的生活方式 嘱患者出院后戒烟酒，多吃新鲜水果和蔬菜等；参加适当的体育运动，避免剧烈运动。
3.8.2 做好监测 患者定期监测血糖，监测血压；应该遵医嘱继续服用抗凝药物，定时复查凝血酶原时间；医护人员定期随访；按时复查，不适随诊。
4 总结
PAD是糖尿病的常见大血管并发症之一，同时也是糖尿病足发病的独立危险因素，严重者会危及生命。为此采用哪种治疗方法尤为重要，其中介入治疗以其创伤小，重复性强，恢复快，并发症和围手术期死亡率相对较少，并成为治疗下肢动脉硬化闭塞症的主要手段，也是改善下肢血运对创面愈合有极大的促进作用。
除此之外，还可开展定期跟踪回访、采用流动展板、健康讲座等形式解答患者及家属的咨询，使本病的知识得到有效普及，这样才能使患者确实得到安全有效的治疗，降低复发率，明显提高保肢率，降低截肢平面，提高患者生活质量的目的，值得积极探索。
参考文献：
[1]中华医学会糖尿病学分会中国2型糖尿病防治指南（2010）[J]．中华医学杂志，2011，6（3）：41-46.
[2]陈仲钰.糖尿病合并下肢动脉硬化闭塞症的临床分析[J].中外健康文摘，2011，8（40）.
[3]卫红.糖尿病足的发病机制及危险因素[J].实用医药杂志，2010，27（01）.
论文作者:吴应怡1,张明霞2（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2015年13期供稿
论文发表时间:2015/11/13
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