成都中医药大学针灸推拿学院七年制中医学（针灸英语方向）2010级
【摘 要】古代医家对不寐的病机认识大致分为营卫不和学说、阴阳失调学说、脏腑损伤学说，根据古籍中对于不寐的认识，发现肝脏亦为主不寐的主要脏腑，肝脏的功能失调以及损伤皆能导致不寐。
【关键词】不寐；肝脏
不寐是指经常性地不能够获得正常睡眠为特点，表现为不易入睡，或睡中反复易醒，亦或早醒不能够再睡，甚至彻夜不能入眠的一种病症。属睡眠障碍的一种，现代医学称为失眠证。中医又称其为“不得眠”、“不得卧”、“目不瞑”。古代医家对不寐多责其营卫不和、阴阳失调、脏腑损伤等[1]。通过查阅文献，笔者在前人认识不寐的病机的基础上，提出了自己的见解—肝脏亦主不寐，因肝脏的功能失调以及损伤皆能导致不寐。本文依此予作之。
营卫不和
营卫不和指营气和卫气的不协调、一方不足或者双方不足等的证候，常以汗出恶风，周身酸楚，或微发热，头痛，或失眠，多梦，心悸为主要症状，常以桂枝汤治疗。
1.1 营卫循行失常
《灵枢·营卫生会》曾提出：“人受气于谷，谷入于胃，气传于肺，五脏六腑皆以受气。其清者为营，浊者为卫，营行脉中，卫行脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳亦二十五度，分为昼夜，故至阳而起，至阴而止……夜半而大会，万民皆卧，名曰合阴。”营气一昼夜循行五十周，并与自然界阴阳相和，保证人体处于正常的睡眠状态，可见营卫的正常循行是昼起夜寐的关键，一旦营卫循行失常，“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”
1.2营卫虚衰
营卫虚衰，气血虚弱，致使脏腑失荣，经络失养，亦可导致不寐。《灵枢·营卫生会》中曾指出由于老年人“气血减，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相薄，营气衰少而卫气内伐，故昼不精而夜不得瞑。”而少壮之人由于“气血盛，其肌肉滑，气道利，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。”可见营卫充盛，卫阳入于阴，是保证正常睡眠节律的重要保障[1]。
阴阳失调
自然界的阴阳变化产生昼夜晨昏的节律变化，由于人与自然界是统一的整体，人体的阴阳消长应与之相应，通过阴阳相互依赖，相互转化的性质调节着机体随昼夜晨昏而产生协调性变化即觉醒和睡眠。正如《灵枢·口问》所述：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆阴者主夜，夜者卧，阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛则寤矣。”因此阴平阳秘，阴阳调和是保持正常睡眠的必要条件[2]。
脏腑损伤
五脏的共同生理特点是主化生贮藏精气，藏而不泻。中医学认为，人体的各种精微物质，包括精、气、血、津液等，均贮藏于五脏。除此之外，五脏还藏神，如《灵枢·本脏》说：“五脏者，所以藏精神血气魂魄者也。”即神志活动归属于五脏[3]。五脏精伤，神失所藏，便可产生不眠病症。正如《素问·病能论》云：“人有卧而有所不安者，何也？岐伯曰：脏有所伤。”
对于不寐，中医内科学认为属于心之疾病，是由心神不养或心神不安所致，但根据上述古代医生或医书的记载，笔者认为，肝脏亦主不寐。根据肝的生理功能，可以从以下方面论述肝亦主不寐：
3.1肝主疏泄
肝主疏泄是指肝气具有疏通、畅达全身气机，进而促进精血津液的运行输布、脾胃之气的升降、胆汁的分泌排泄以及情志的舒畅等作用。主要表现在：①促进血液与津液的运行输布；②促进脾胃的运化功能和胆汁的分泌[4]；③调畅气机
气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀；气亦推动水液运行，气行则水行，气滞则水停。若肝气疏泄失常，则会影响水液和血液的运行输布，导致水湿或血液停留于人体的一局部，产生痰，瘀血等病理产物，阻滞气道，导致晚上卫气入阴困难而至不寐，即上述营卫循行失常所致不寐。
《素问·五常政大论》云：“发生之纪，是为启陈。土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以荣。”说明肝气的调达有利于脾土的疏通，若肝的疏泄功能出现障碍，会影响到脾胃的功能，若导致胃气不和，则出现“胃不和则卧不安“之不寐；若由木克土导致脾气虚，则会出现脾虚水泛，水饮停聚，进而发生气道阻滞，导致营卫循行失常所致不寐；抑或脾虚导致气血化源不足，营卫虚衰，脏腑失养，不寐亦会发生。
肝气疏泄太过与不及也会导致气机紊乱，疏泄太过则出现“肝热病者……热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧”，疏泄不及则出现“肝雍，两胠满，卧则惊……”。以上皆是肝郁气不疏之神魂不宁所致的不寐。若肝郁化火，火热伤津耗气，则由实转虚，出现脏腑损伤所致的不寐[6]。
3.2肝主藏血
肝主藏血是指肝脏具有贮藏血液，调节血量的生理功能。《素问·五脏生成篇》云：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”正如王冰所说：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”
若肝脏血虚，又因血属阴，则会导致阴虚，进而出现阴阳失调、营卫不和，发生阴不潜阳的不寐。唐宗海在《血证·卧寐》亦提到：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝，若阳浮于外，魂不入肝，则不寐”。后世张介宾也对此曾作概括：“营气衰少，故卫气乘虚内伐，卫失其常故昼不精，营失其常故也不瞑也” [5]。血为肝之精，若血虚则意味着肝之精不足，亦可发生脏腑损伤之不寐。
小结
不寐是临床常见的疾病，随着社会压力的增大，精神情志因素导致的不寐日益增多，而这些精神压力大多都与肝气不疏关系密切。现代治疗基本都是从心论治，但根据古代医家对于不寐的认识，笔者认为肝的功能失调及损伤亦是导致不寐的主要原因，所以临床治疗不寐也应考虑到从肝脏论治。
参考文献：
[1]刘秀华，刘锋，张新渝.《内经》对失眠的认识[J].河南中医.2009，29（3）：232-233
[2]徐林林.从调理五脏论治失眠[D].北京：北京中医药大学，2012
[3]郭霞珍.中医基础理论[M].上海：上海科技出版社，2011：40-55
[4]马月香，乔明琦，张惠云.论肝主疏泄对人体生理功能的调节[J].河南中医学院学报.2006，（3）：
[5]王颖，郑小伟.源《内经》析不寐[J].浙江中医药大学学报.2008，32（6）：712-713
[6]吴勉华，王新月.中医内科学[M].第九版.北京：中国中医药出版社，2012：150-151
论文作者:刘贞艳,李媛
论文发表刊物:《航空军医》2015年14期
论文发表时间:2015/12/8
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