我国基层医疗卫生服务体系建设的目标、成效与改进路径，本文主要内容关键词为：医疗卫生论文,体系建设论文,成效论文,路径论文,基层论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
2011年是新医改实现阶段性目标的收官之年。新医改要求在2011年底前实现城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全等五项重点工作目标，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担。目前，五项重点工作的实施已经接近尾声，新医改背景下的基层医疗卫生服务体系建设是否实现了这一阶段的预定目标，其建设成效到底如何，需要进行阶段性的评估和梳理。
1 新医改背景下基层医疗服务体系建设的目标与要求
基层医疗卫生服务体系是提供基本医疗与公共卫生服务的重要载体。其特征在于贴近群众，熟悉社区、乡村情况，具备一定的卫生服务能力。“预防为主、防治结合”的服务模式不仅使得基层医疗服务的成本比较低，还具有“早预防、早发现、早干预”的优点，在为城乡居民提供安全、方便、质优、价廉的基本医疗卫生和公共卫生服务方面具有不可替代的作用。因而，基层医疗卫生体系建设成为新医改关注的重点任务。
新医改方案明确提出，我国将健全基层医疗卫生服务体系。目标在于“加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设，实现基层医疗卫生服务网络的全面覆盖，加强基层医疗卫生人才队伍建设，特别是全科医生的培养培训，着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量，转变基层医疗卫生机构运行机制和服务模式，完善投入补偿机制，逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务。”具体而言，要求在新医改的第一阶段(2009-2011年)从以下四个方面来加强基层医疗卫生服务体系建设。
1.1 加强基层医疗卫生机构基础设施建设
要求通过中央重点支持2000所左右县级医院(含中医院)建设，使每个县至少有1所县级医院基本达到标准化水平，发挥县级医院在县域医疗卫生服务网络中的龙头作用；在全面完成中央规划建设2.9万所乡镇卫生院建设任务的基础上，再支持5000所中心乡镇卫生院加强建设；支持边远地区村卫生室建设，实现每个行政村都有卫生室；新建、改造3700所城市社区卫生服务中心和1.1万个社区卫生服务站。完善基层医疗卫生服务网络，力争农村居民小病不出乡、城市居民不出社区可以得到安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。
1.2 加强基层医疗卫生服务队伍建设
通过为基层医疗机构培养全科医生和社区护士，招聘执业医师和注册护士，培训医务人员和完善城市医院对口支援农村制度、落实城市医生到农村服务的政策等措施，使基层医疗卫生机构的服务逐步得到规范，服务水平和质量逐步得到提高。要求用三年时间，分别为乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构和村卫生室培训医疗卫生人员36万人次、16万人次和137万人次。
1.3 完善基层医疗机构的投入和补偿机制
政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心(站)按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费，药品收入不再作为基层医疗卫生机构经费的补偿渠道，实行药品零差率销售，减轻城乡居民基本医疗卫生服务费用负担。对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，政府采取购买服务等方式给予补助，对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助。探索对基层医疗卫生机构实行收支两条线管理方式。
1.4 转变基层医疗卫生机构运行机制
基层医疗卫生机构要使用适宜技术、适宜设备和基本药物，为城乡居民提供安全有效和低成本服务。转变服务方式，建立与上级医院双向转诊制度。全面实行人员聘用制，建立能进能出的人力资源管理制度。完善收入分配制度，建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度。
2 我国基层医疗卫生服务体系建设的进展情况与成效
根据新医改方案的要求尤其是近期五项重点工作中关于基层医疗服务体系改革的任务，国家和地方都投入了大量的公共财政来改善乡镇卫生院、社区卫生服务中心的工作条件。各地也把“强基层”作为改革的着力点，大力推进乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构等基层医疗卫生服务机构的综合改革，基层医疗卫生服务体系建设在各个方面都得到了切实加强，取得了初步的成效。
2.1 强化了基础设施建设，改善了群众就医环境
基础设施建设是强化基层医疗卫生服务体系建设的第一步。以往我国基层医疗机构的设施比较薄弱，严重影响了基层医疗机构外在的形象与内在服务能力，在一定程度上造成群众对基层医疗机构的不信任。因此，改善基层医疗服务机构的服务条件，提升基层医疗服务机构的服务能力，一直是近年来卫生事业发展的重中之重。“2009年以来，中央累计安排资金400亿元，支持1877所县级医院、5169所中心乡镇卫生院、2382所城市社区卫生服务中心和1.1万所边远地区村卫生室建设，财政部还安排130多亿元用于县乡村三级医疗卫生机构的设备购置。目前，全国所有地级以上城市和93%的县级市开展了社区卫生服务，打造方便、快捷、优质的‘15分钟健康服务圈’。大部分省份2009年和2010年中央投资支持建设的县级医院、城市社区卫生服务中心和中心乡镇卫生院完工率超过50%。”除了国家层面对于基层医疗机构尤其是中西部地区医疗资源的财政投入与转移支付以外，要初步建立起比较完善的基层医疗卫生服务体系，使人民群众不出社区和乡村就能享受到便捷有效的服务，根本在于各地根据本行政辖区内卫生资源的分布情况，进行医疗基础设施新建的规划和调整。新医改以来，各地区按照强化基层医疗服务体系建设的要求，结合本地基础医疗资源分布与发展水平的实际情况也进行了相应的新建和改造(见表1)。
2.2 加强了人才队伍的培养，提高了基层医疗服务能力
人力资源是基层医疗卫生机构发展最大的瓶颈。为此，各地通过培训、定向招聘、对口支援等多种形式，加强人才队伍建设，有效地补充和提高了基层卫生服务能力。目前，全国已支持乡镇卫生院招聘执业医师累计2万余名，在岗培训乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务机构工作人员377万人次。为培养基础卫生人才，着手启动了2011年基层医疗卫生机构全科医生转岗培训等基层人才培养工作。国家还免费为西部地区定向培养医学生，今年已招收5000名农村免费医学生。与此同时，各地也根据地方基层医疗卫生队伍的实际情况制订了近期五项重点工作实施期间基层医疗卫生人员的培训目标，对基层医疗卫生人员进行了有条不紊的培训。定向培养和培训制度，解决了各地城乡基层医疗卫生人才匮乏的问题，提高了基层医疗卫生工作人员的服务能力(见表2)。
2.3 开展补偿机制的改革，增强了基层医疗服务的公益性
公益性是基层医疗卫生服务机构在市场竞争中最大的特色和亮点。基层社区卫生服务机构定位于提供基本医疗和公共卫生“两个网底”的服务，是群众健康的“守门人”，具有十分明显的公共服务特征。因此，提高基层医疗机构的公益性，为群众提供安全、有效、方便、价廉的服务，政府具有义不容辞的责任。为此，各地都加大了财政对基层医疗机构的投入与补偿，除了建机构、补偿设备购买外，许多地区已经下发实施文件，将社区卫生服务机构的人员经费、药品采购也纳入财政承担的范围，结合国家基本药物目录制度的推行，规定药品收入不再作为基层医疗卫生机构经费的补偿渠道。此外，许多社区卫生服务基础较好、经济水平较高的地区还对基层医疗机构进行了收支两条线的改革，实施了“定编定岗不定人，能上能下”的人事制度，政府确保绩效考核合格的基层医卫人员收入不低于当地事业单位职工平均收入水平，切断“以药养医”的利益链，调动医务人员的工作积极性。截至目前，25个省份出台了乡镇卫生院机构编制标准；40.7%的乡镇卫生院实行了院长招聘；70.3%的政府办乡镇卫生院和60.1%的社区卫生服务中心实行了岗位招聘。18个省份已基本兑现绩效工资，获批实行绩效工资的政府办基层医疗卫生机构比例为52.5%。这些运行机制方面的探索，对于提升基层医疗机构服务的竞争力具有十分重要的作用。
3 未来基层医疗卫生服务体系建设的挑战与改进路径
经过三年大规模的基层医疗服务体系建设，我国基层医疗卫生服务体系已经有了很大的进步。但是，随着我国经济发展和人口老龄化进程的加速，未来面临的健康形势更加严峻。基层医疗卫生服务体系中一些长期存在的体制性、机制性和结构性矛盾，依然是影响群众看病就医的深层原因。总体上看，进一步深化基层医疗服务体系改革，面临的挑战主要集中在医疗服务模式、人才培养机制、内部运行机制和资源分布结构等方面。
3.1 要完善我国的基层医疗服务体系，构建具有中国特色的家庭医生制度是当前最为紧迫也是最为有效的方法
家庭医生制服务是以全科医生为载体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过契约服务的形式，为签约对象及其家庭成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的服务模式。这一服务模式对于解决我国以较低的经济发展水平应对大规模人口的高医疗保障水平无疑是最优的选择。家庭医生制度的重构，既不能简单地照搬发达国家的服务模式，也不是重新捡起我国的“赤脚医生”制度。“目前大多数机构各类人员配置未达到国家标准，特别是全科医生，真正以全科医疗作为执业类别的全科医生寥寥可数。”需要在培养具有全面的全科医学知识和精湛的全科诊疗技能，善于与服务对象交流，能够根据循证医学原理行医，提供个性化的医疗卫生服务的全科医生方面下大功夫。
3.2 基层医疗服务机构的人才培养和提升是一个长期的过程
“社区医务人员待遇较低、职业发展前景不被看好等因素，导致医学生和医务人员基层执业意愿较弱”。新医改中大规模的基层医疗服务人员的培养固然十分重要，但更为重要的是如何将真正优秀的医疗服务人员留在基层，留在农村。为此，需要对长期在农村和基层医疗卫生机构服务的卫生技术人员，在职称晋升、聘任、业务培养、待遇等方面给予适当倾斜；同时通过建立岗位津贴制等手段吸引和聘用业务水平较高的在职或退休卫生技术人员到农村和基层社区卫生服务机构工作。
3.3 基层医疗机构的投入与绩效考核制度的建立需进一步探索
虽然目前各地都根据当地的实际情况加大了基层医疗机构的投入，并对基层医疗机构的基础设施建设、人员经费、运行经费作出了承诺。但各地经济水平的发展程度不一，即便中央及各地政府能够承担起现阶段基层医疗卫生服务体系建设“政绩式”改革所需要的大规模投入，但未来维持基层社区卫生服务机构自身的运转依然面临着巨大的挑战，政府不可能长期包办社区医疗卫生机构的一切。因此，需要对社区卫生服务模式、绩效考核等内在运行机制进行改革探索，使其在医疗市场上具有真正的竞争力和造血功能。一个有效的运行机制是确保医药卫生系统可持续性发展的关键。而运行机制的关键是如何科学地补偿医院和医生的劳务。建议尽快建立乡镇卫生院人员的绩效工资制度，使基层医疗机构的人员工资基本得到保障，建立严格的考核体系，做到奖勤罚懒。借鉴其他部门和地方绩效工资改革的成功经验来完善绩效考核制度，提高医务人员的积极性。以家庭责任医生制为基础的服务模式变革、社区卫生服务收支两条线后“同工同酬”的绩效分配机制的改革值得推广。
3.4 基层医疗机构资源分布不均衡的结构问题没有得到真正解决
目前，我国70%左右的卫生资源集中在城市的大医院，农村和城市社区卫生服务能力十分薄弱。医疗资源分布不均导致了“结构性”的看病难问题。要解决这一问题，关键在于健全基层医疗卫生服务体系。虽然新医改中加大了对边远农村以及贫困城市社区卫生服务能力的建设，但实际上仅靠行政化的手段并不足以解决基层医疗力量不足以及分布不均的问题。当前均衡医疗资源主要靠强力的行政改革来推动，而按照市场的规律和惯性，新增医疗资源仍会向大城市、大医院集中。因此，行政强力的改革固然重要，但均衡医疗资源更需要系列政策的配合。例如，通过完善医师多点执业制度，引导高水平医疗卫生人才向基层流动，逐步壮大基层医疗机构全科医生队伍，提升基层医疗机构的吸引力和竞争力。
总之，“深化医改，不仅要通过在一段时间内集中增加政府投入、扩大社会投入，加强一系列薄弱环节建设，也要通过改革深层次的体制机制，推进专业化、科学化、精细化的组织管理。”基层医疗卫生服务体系的改革是一项综合性改革，未来需要重点在家庭医生服务模式、基层医疗机构人才的培养与发展、卫生投入与绩效考核以及卫生资源调整分布的配套政策上作进一步的改革探索。