【摘要】 目的：评价经尿道钬激光前列腺汽化剜除术治疗小前列腺增生导致的膀胱出口梗阻的疗效。方法：回顾性分析2011 年1 月至2014 年12 月治疗的58 例小前列腺导致膀胱出口梗阻的患者，采用经尿道钬激光前列腺汽化剜除术在前列腺包膜层面上完整切除腺体，比较患者手术前及术后1 个月的IIPSS 评分、Qmax、 QOL、PVR 等指标，评估其疗效。结果：58 例患者均完成手术，无输血及手术并发症。术后患者IPSS 评分，Qmax，QOL、PVR 等指标明显优于术前，差异有显著性。结论 采用经尿道钬激光前列腺汽化剜除术治疗小前列腺增生导致的膀胱出口梗阻效果确切，是很有前景的一种术式。
【关键词】小前列腺增生；钬激光；经尿道前列腺剜除术；膀胱出口梗阻；【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）11-0015-02
前列腺增生症（Benign prostate hyperplasia BPH）是引起老年男性排尿障碍原因中的常见最为常见的一种良性疾病[1]，小前列腺导致的膀胱出口梗阻治疗效果欠佳，既往单纯使用经尿道前列腺汽化电切术（Transurethral resection of the prostate,TURP）术后患者仍出现排尿障碍，或在10 年内需要再次手术[2]。目前经尿道钬激光前列腺汽化剜除术(Holmium laser enucleation of the prostate,HoLEP) 在前列腺增生治疗方面表现出良好的前景[3]，自2011 年1 月至2014 年12月我们对小前列腺引起的排尿障碍经尿道钬激光前列腺汽化剜除术，术后效果良好，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料选择2011 年1 月至2014 年12 月我院收治的单纯小体积前列腺增生导致排尿困难的患者58 例。纳入标准：(1)年龄>50 岁，有典型的下尿路症状（lower ureteral tract symptoms,LUTS），临床诊断为前列腺增生，可合并有慢性前列腺炎病史。肛门指检提示前列腺轻度增生，质地偏硬。a-受体阻滞剂治疗效果不理想；(2)能够正常读写和理解，能够完成国际前列腺症状评分和生活质量评分量表。 (3)经腹部B 超检查显示前列腺轻度增大，前列腺体积位于20 至40cm3；(4)行尿流动力学检查，除外神经源性膀胱，提示膀胱出口梗阻； (5)前列腺国际症状评分（IPSS）≥20 分。(6)膀胱镜检查显示前列腺两侧叶轻度增生，膀胱黏膜可见小梁改变，膀胱颈苍白、僵硬，多数患者可见膀胱颈后唇抬高，无中叶增生、精阜肥大及尿道狭窄。排除标准为：(1)有前列腺癌和膀胱癌的证据或病史；(2)前列腺特异性抗原（Prostate specific antigen PSA）水平＞4.0ng/mL；(3)曾经行前列腺手术或其他侵入性手术治疗前列腺的患者；(4)合并有严重的心、脑、肺疾病患者。
1.2 手术方法采用腰麻或硬腰联合麻醉，取截石位。配备科医人公司钬激光100w 激光系统，直视下将配有F26 镜鞘电切镜置入膀胱，冲洗液位0.9%氯化钠溶液，30 摄氏度左右，确认输尿管口、膀胱颈、精阜等解剖标志。激光功率设定为90W（1.8J×53Hz）,采用逆行整体剜除法切除增生的前列腺腺体。先于两侧叶尖部近精阜处及精阜之前中叶切开尿道黏膜，下压外鞘尖部抵近精阜侧方5 点钟处黏膜裂口，沿裂口向侧叶作小幅连续弧形推挤，裂开增生腺体，继而找到致密光滑、反光稍强、有小血管平行走过的外科包膜。以此为界面，钝性剥离开近精阜处中叶及左，右两侧叶。向颈口剥离中叶，如阻力较大，可以显露出的包膜为标志与膀胱经5-7 点切开至包膜平面，在逆行切除中叶。再以两侧也翘起的包膜平面为界限，从12 点切除至7 点，剥除右侧叶腺体，同法切除左侧叶腺体，最后修整腺窝，切平颈口。从精阜位置观察前列腺腺窝近似“喇叭状”。切除至膀胱内腺体用粉碎机粉碎后吸出，检查膀胱内无残留腺体，腺窝内无活动性出血后留置F22 三腔气囊尿管，2 天后拔出尿管观察排尿情况。
1.3 统计学方法采用SPSS 13．0 统计软件，手术前后IPSS、Qmax、PVR、QOL比较采用配对t 检验，率的比较采用 2 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2、结果本组58 例前列腺中叶、两侧叶增生均不明显,膀胱颈口高抬、僵硬、苍白、弹性感差，其中41 例颈口缩窄呈“圆环”状；膀胱内壁均有程度不同的“小梁”形成。全部患者术中及术后均平稳，出血较少，手术时间平均约30～45 min，切除前列腺组织质量为12.20±5.12（g），术后冲洗时间约4-8h，术后留置尿管1-2d。患者术前及术后血电解质无明显变化。8 例出现急迫性尿失禁，经过1 周膀胱功能锻炼后完全恢复。无尿道狭窄及拔除尿管后不能排尿患者，术后1月检查，患者的IPSS 评分、最大尿流率（Qmax）、 生活质量指数评分（QOL）、剩余尿量（PVR）与术前相比有明显改善，手术前后比较差异有统计学意义(P<0.05)
3.讨论
本研究我们应用钬激光前列腺汽化剜除术治疗小前列腺导致的膀胱出口梗阻取得了良好的效果，手术时间短，术中出血少，术中及术后均未发现严重的并发症，患者术后1 月的IPSS 评分、Qmax、QOL、PVR 与术前相比有明显改善。
前列腺增生是老年男性的常见疾病，目前TURP 是治疗前列腺增生的主要手术方式，但对于小前列腺导致的膀胱出口梗阻效果不充分。杨勇[4]等就发现：膀胱出口梗阻，在大于30 g 的前列腺，主要由不断增生的前列腺所致；在小于30 g 的前列腺，膀胱颈纤维环的高张力性起着更大作用。对小体积前列腺导致的排尿困难主要原因是膀胱颈周围的环形纤维挛缩，慢性前列腺炎症刺激[5]，TURP 后可因术中止血和膀胱颈组织切除时的热损伤导致术后膀胱颈处的瘢痕形成，仍会造成排尿困难需再次手术可能[6]。于是有学者认为对于小前列腺导致的排尿困难可行经尿道前列腺切开术(transurethralincision of prostate，TUIP) [7]，术中自膀胱颈至精阜纵形切开前列腺体，充分敞开膀胱颈及前列腺部尿道，原则上深度应达到外科包膜。
由于该术式未切除腺体，术后不能行组织学检查，术后效果也不理想，国内外目前有采用TURP 联合TUIP 治疗小体积前列腺增生症[8],还有TURP 联合膀胱颈切开术（transurethral resection of the bladderneck，TURBN），这些手术方式都是克服了单纯TURP 不能充分敞开膀胱颈的缺点，最大程度的减少术后膀胱颈瘢痕挛缩的可能。最近国内有学者提出选择性TURP 联合膀胱颈切开术取得了良好的效果[9],该术式保留了1点至11点顶部的尿道粘膜组织减少术后膀胱颈的压力及膀胱颈瘢痕形成的几率。但是，总的来说前列腺汽化电切术在治疗小前列腺的膀胱出口梗阻方面还不经如人意。
钬激光在治疗前列腺增生方面有它独特的优势，钬激光的组织穿透浅，可实现精确切割，余热的损伤深度仅为0.5-1.0mm，组织的凝固和坏死局限在3-4mm，有效的降低术区纤维瘢痕的形成，这些物理特性使得钬激光的前列腺汽化剜除术在治疗小前列腺导致的膀胱出口梗阻方面有明显优势[10]，我们采用逆行整体剜除法在紧贴前列腺外科包膜层面上切除全部增生的前列腺腺体，术中使用镜体的翘拨和激光精确切割相结合，最大程度的减少热损伤和完整切除腺体，膀胱颈能够最大限度的敞开，术后膀胱颈出的瘢痕挛缩形成的几率减小。术后患者IPSS 评分，Qmax、 QOL、PVR 等指标都是显著优于术前，疗效肯定。该术式是非常有前景的手术方式，鉴于病例数有限，随访时间也很短，我们将进一步观察研究，长期随访。
参考文献：[1] Su Hyung Lee, J.I.C.K., Holmium Laser Enucleation of theProstate: Modified Morcellation Technique and Results. KoreanJournal of Urology, 2012.[2] Abd-El Kader, O., et al., Transurethral incision versus transurethralresection of the prostate in small prostatic adenoma: Long-termfollow-up. African Journal of Urology, 2012. 18(1): p. 29-33.[3] Elzayat, E.A., et al., Holmium Laser Enucleation of Prostate inPatients With Prostate Size ≤60 cm3. Urology, 2009. 73(1): p.95-99.
论文作者:张治国
论文发表刊物:《医师在线》2015年6月第11期供稿
论文发表时间:2015/8/12
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