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摘要：目的是探讨视神经挫伤的临床表现及治疗效果。方法：对29例（29眼）由于外伤导致的视神经挫伤进行治疗，包括手术与非手术治疗。结果：29例患者经随访1个月，治疗有效9例，治疗后视力无变化19例，视力减退1例，40%病例视力均有不同程度的提高。结论：对视神经挫伤的患者要严格掌握临床最佳治疗时机，早期治疗、综合治疗（包括手术与非手术治疗）均可提高视力。
关键词：视神经挫伤；治疗
近年来，随着交通事故及意外伤害事件的发生眼外伤患者逐渐增多。头面部外伤引起的视神经挫伤也日见增多。
外伤性视神经损伤可分为直接视神经损伤和间接视神经损伤。临床上视神经挫伤一般指间接视神经损伤。其发病机制认为是外力经骨传导至眶尖，使视神经管及管区骨质变形、骨折或移位，造成视神经管区视神经的剪切、撞击及压迫性损伤。
目前，由于缺乏实验对照而无法确定肯定的治疗原则，通常认为药物治疗和手术视神经管切开减压治疗可能有所帮助。现将近年来收治的视神经损伤治疗后的29例患者情况报告如下。
资料与方法
本组患者29例，男21例，女8例，年龄15～70岁，严重颅脑损伤或无意识患者除外。
致伤原因：交通事故外伤23例，暴力打击伤2例，高空坠落伤4例。29例中，伤后视力无光感5例，光感4例，眼前手动4例，0.1～0.5者16例，患者有明确外伤史，视力急剧下降，可伴有眶骨骨折，颅骨骨折或鼻骨骨折。均有瞳孔散大，直接对光反应消失，间接对光反应存在，早期眼底可正常，或有轻度视网膜水肿、视乳头水肿等。2周以后视盘颜色逐渐变淡，其中3例证实视神经管骨折。
非手术治疗：所有患者均给予大剂量激素冲击治疗、脱水剂、神经营养药物、血管扩张剂、维生素、能量合剂等静滴，并颞浅动脉旁注射复方樟柳碱注射液，治疗7天后激素和脱水剂逐渐减量，对视力提高者继续用神经营养药物和复方樟柳碱及血管扩张剂视力无提高者停用药物。
手术治疗：
1例行鼻内镜下经筛窦视神经管减压术。手术适应证：①外伤<72小时，眼部直接光反射消失，间接光反射存在，CT检查提示有视神经管骨折。②各种治疗后视力有恢复或恢复后又恶化，应立即手术。全麻下鼻内镜下经鼻入路视神经管减压术。暴露中鼻道，由前向后开放前后组筛窦，用电钻磨透前壁，暴露神经管，蝶窦外侧壁中段可见较明显的颈内动脉压迫隆起，用电钻磨掉视神经管的眶口骨嵴，发现视神经管的骨折碎片并小心取出，视神经膨出，检查术腔有无出血及肿胀，明胶海绵填塞。
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疗效判定标准：将伤后1个月的视力作为判断疗效的最终视力。①有效：视力较治疗前提高1行以上，将光感到眼前手动，眼前手动到眼前指数，再到0.02、0.05、0.1之间的差别视为1行。②无效：治疗前后视力无变化或下降。
结果
随访1个月，视力提高9例，无效19例，视力减退1例。伤后有光感或光感以上24例中最终视力有提高19例，最终视力无提高5例；伤后无光感5例中，最终视力有提高2例，最终视力无提高3例。
讨论
外伤性视神经损伤可分为直接视神经损伤和间接视神经损伤。临床常见的损伤类型：①视神经撕脱伤，是指眼眶受到暴力打击，眼球和视神经产生相对运动并使其交界处受力而产生的间接损伤。②视神经管区视神经间接损伤，是指视神经管及其附近的视神经受到间接外力的作用而损伤。视神经管内段上方硬脑膜与周围骨壁紧密相连，将视神经固定在视神经管内，故眶顶和视神经管上方骨折，视神经常因不能退让而受到损伤。③视神经直接损伤，是指外界物体刺入眶内直接作用于视神经所导致的损伤。
眼部损伤表现及合并症进一步支持诊断。伤后眼痛、头痛、头面部、眼眶部及眼球有不同程度的外伤、水肿、瘀血，个别有复视，眼球运动障碍，感觉障碍等，均有助于诊断。单纯颅底骨折、瞳孔散大，直接光发射消失、视力障碍，首先考虑视神经挫伤。
神经元的损伤程度是视神经损伤后视力能否恢复的重要因素，伤后有光感以上视力说明视神经尚有神经元的存活，其恢复能力较强；伤后无光感是因为神经元的存活较少或全部死亡，其恢复的能力大为降低。此外，视力作为视功能最重要的指标之一，是治疗的主要目的。经过治疗后1周内恢复光感及以上的患者其视力预后较好，而1周内未恢复光感的患者，其视力预后较差。预后视力与光感视力恢复时间呈负相关。视神经挫伤属于严重眼外伤，在外伤早期如何积极有效地减轻炎症反应与神经内实质水肿，改善微循环对视神经挫伤后的损伤修复具有至关重要意义。但是视神经损伤常合并严重颅脑损伤，不利于早期诊断，往往延误了有效的治疗时机，应引起足够重视。
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论文作者:陈卫,高丽丽,王彩霞,邱志鹏
论文发表刊物:《健康世界》2016年第13期
论文发表时间:2016/8/25
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