摘要：上肢骨折后受到反应性炎症以及出血的影响，可引起患肢肿胀并发症，给后续治疗带来困难，不利于患者康复。本文主要就上肢骨折创伤后患肢肿胀的护理进展作一综述如下，希望有所指导和帮助。
关键词：上肢骨折创伤；患肢肿胀；护理进展
上肢骨折创伤患者由于创伤出血以及发生反应性炎症影响，通常合并患肢肿胀问题。患肢肿胀是上肢骨折创伤患者最为常见的一种并发症，不利于临床治疗的开展。若未及时处理患肢肿胀，或处理方法不够妥善，则有可能导致手术时机延迟，对手部早期功能活动以及康复造成不良影响，患肢伤口感染率也随之增加，或导致手部血循环障碍、骨筋膜室综合症等严重不良结局[1]。有研究[2]表明，患肢肿胀的上肢骨折病例骨延迟愈合、骨髓炎发生率明显升高，因此，认识患者患肢肿胀的发生机制并采取有效的护理干预是极为关键的。
1 上肢骨折创伤患者患肢肿胀的发生机制
通常情况下，上肢骨折创伤会导致骨折周围软组织毛细血管发生破裂出血，组织间隙可能被血管内液渗入充斥，引起软组织肿胀。创伤或者手术后通常合并炎症反应，这是机体最初的应激反应，局部发生单核细胞以及中性粒细胞等炎性物质浸润，血管壁通透性随之提升。因此，以纤维蛋白原以及血浆为主的血管内容物在骨折部位和周围受损软组织中的含量明显增多，此种情况下组织间隙胶体渗透压随之提升，造成软组织肿胀，甚至引起张力性水泡[3~4]。除此之外，骨折患者体内蛋白质、激素、碳水化合物、微量元素和脂肪等成分的表达水平发生变化，这也在一定程度上导致肢体肿胀。研究[5]表明，采用内外固定方案处理骨折患者肢体以后，患者难以主动开展锻炼活动，肌肉出现失用性萎缩，不能完全发挥“唧筒”效应，血液循环减弱，引起局部静脉以及淋巴淤滞；外固定不当以及术后包扎过紧同样会导致患肢受压，引起静脉回流障碍，此类因素均有可能引起患肢肿胀。
2 上肢肿胀的护理
2.1 冷疗护理
2.1.1 冷疗的机制和应用禁忌症
局部冷疗消除上肢肿胀的作用机制主要是利用冷敷对皮肤冷感受器产生刺激，促使微血管收缩，降低血管壁通透性并减少出血，抑制细胞代谢并控制组织温度，在发挥消肿作用的同时还可止血止痛。研究发现，早期给予冷袋冰敷可显著缓解四肢创伤患者的疼痛感，改善肢体肿胀，为手术治疗争取了时间，同时也可减少术前并发症。除此之外，采用冰袋冷敷有助于缓解术后患肢水肿问题，改善术后疼痛症状。但对于合并血管损伤、开放性骨折、雷诺病、休克、可疑血管损伤、伴随骨筋膜室综合症征象、闭塞性脉管炎、寒冷性血红蛋白尿病例均不适用冷袋冰敷处理[6~7]，临床要严格护理禁忌症，合理应用。
2.1.2 冰袋冷敷的应用方法
局部冰袋冷敷的应用方法尚缺乏统一的建议，其基本治疗规程也有待于进一步明确。临床尚未就局部冰袋冷敷温度、方式以及冷敷时间制订统一标准。最初冷敷护理多采用布袋或者塑料袋内装碎冰块，或者冰毛巾外敷处理、冰水浸浴等等，逐步发展到局部喷射制冷剂、硅胶凝袋(可循环利用)、冷疗系统[8]。总的来说，局部冷敷相关应用方式的研究尚不够全面和深入。
2.1.3 局部冷敷的不良反应与对策
局部冷敷一般不会引起不良反应，偶有周围神经麻痹或者冻伤病例。因此，临床护理人员在采用局部冷敷时要保护患者皮肤，以免冻伤。皮下脂肪层薄或者近关节处均应注意保温护理，以免引起皮下或者皮肤组织缺血，发生冻疮。冷敷过程中每隔1~2h观察患者皮肤状况1次，冰袋切忌与直接接触患者皮肤，以免造成严重冻伤。在上肢骨折患者中，周围神经麻痹主要表现为尺神经麻痹，一般是护理操作不当、未遵守护理操作规范导致冷敷时间过长、温度过低所造成的[9]。亦有少数患者由于冷过敏反应引起局部皮疹、寒战、关节疼痛以及肌肉痉挛问题，一旦发生应及时予以处理[10]。
2.2 患肢早期功能锻炼
通过早期功能锻炼，可发挥肌肉泵作用，促进静脉回流加快，有利于机体血流动力学指标的改善，同时患肢水肿也得到缓解，肿胀发生率随之降低。研究[11]表明，早期功能锻练有助于缓解骨折创伤疼痛，促进术后骨折愈合。肢体肿胀与患肢早期功能锻炼之间有着极为密切的关联，二者是相辅相成的关系。早期合理开展功能锻练有助于加快患肢血液循环，改善创伤区域血氧供给，消除肢体肿胀，缓解肌肉萎缩以及关节僵硬问题，是骨折手术后患者患肢功能恢复的一个重要前提[12]。应注意的是，过度肿胀或者过度疼痛往往对早期功能锻炼的介入产生不良影响，患者依从性也随之降低。上肢骨折患者术后可开展握拳、手指抓、捻等动作，以加快患肢受损部位血液循环，促进静脉与淋巴回流，有效缓解肢体肿胀。开展早期功能锻炼时，临床护理工作人员要充分结合患者恢复情况，确保患者肢体功能锻炼的适当性与适量性，以免患者锻炼后产生疲劳感，或者骨折部位疼痛。对于运动后骨折部位剧烈疼痛的患者，说明运动量过大，导致水肿加重。
2.3抬高患肢
2.3.1 抬高患肢消除肿胀的作用机制
在骨科临床护理中，抬高患肢是消除或缓解患肢肿胀的一个常规护理手段。文献报道称采用舒适护理有助于缓解骨折患者术后疼痛，提高患者依从性和满意度，其中体位护理、患肢抬高是舒适护理中一项重要操作。抬高患肢有助于改善血液循环，有效缓解患肢疼痛。由于人体静脉受重力因素的影响较大，其血液流向为远心端回流至近心端，抬高患肢有助于降低肢体远端浅静脉所受压力，加快静脉血液回流。临床研究[13]发现，患肢抬高高度、淋巴回流程度、静脉血液回流情况以及患肢抬高时间早晚直接决定了患肢肿胀消退时间的长短。肢体骨折创伤后若未发生缺血，那么创伤肢体抬高越高，一定范围内高于心脏水平位置，肢体消肿效果就越好。应强调的是，如果过高地抬举创伤肢体，就会导致创伤肢体血液供给减少，可能会造成患肢血氧匮乏，进而导致肢体肿胀加重[14]。一般情况下，骨折专科护理中明确指出骨折患肢肿胀者应抬高20°~30°，既可促进肿胀消退，又可保证患肢血运良好。临床研究发现，抬高患肢60°是上肢骨折创伤后肿胀患肢抬高的最佳角度[15]。
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2.3.2 抬高患肢的方法
现阶段国内外多采用悬吊法以及抬高垫来抬高患肢，抬高用具一般包括前臂吊带、多个枕头以及绷带等等，但此类方法难以达到满意的消肿效果，而且患者容易产生不适感，缺乏依从性，配合度不高。
2.3.2.1 上肢悬吊法
以往骨科临床护理中多采用吊带、三角巾或者绷带来进行上肢悬吊，利用颈部受力可将上肢屈肘状悬吊于前胸，保持中立位。一旦处于平卧状态下，悬吊于胸前的上肢就会压迫患者胸部，可导致胸闷不适，同时患肢容易处于疲劳状态，并且有较大几率滑落[16]。处于立位时，患者上肢屈肘于前胸，原本患肢高出心脏平面加快静脉血液回流的积极作用被抵消；颈部和吊、绷带或者三角巾之间的接触面过小，颈部肌肉很容易发生酸胀，引起患肢不适，患者依从性不高，或者中途可能被迫停止悬吊；悬吊物与前臂之间的接触面积不足，容易导致患肢局部受压问题，引起血液循环障碍[17]。所以上肢悬吊法仅在患者起床活动状态下使用，避免患肢下垂导致肿胀加重。
2.3.2.2 上肢抬高
上肢抬高法在卧床休养患者中的应用较为普遍。上肢抬高垫种类较多，现阶段临床多选择枕头抬高患肢，然而枕头质软，容易发生塌陷变形，而且抬高角度不足，难以保证消肿效果。因此临床多采用加垫衣物或者叠加多个枕头来抬高患肢，使之高出心脏位置。目前上肢抬高垫出现多种改良款，其中以斜坡式三角枕最为常见，此物可抬高患肢至一定角度，但无法根据患者舒适需求、肢体肿胀程度加以灵活调节，患者用时稍长就会产生疲乏感，患肢容易滑落。一项研究[18]采用手臂固定架来抬高患肢，但是前臂依托形状为平面的面板，为避免上肢滑落向一侧，护理人员需要绑扎固定带。此种情况下患者使用固定架时间稍长就会产生不适感，倘若未及时调整或者绑扎过紧可能会导致肿胀加重。有学者介绍了一种上肢抬高气垫，具有良好的柔软度，对局部软组织有很好的保护作用，而且设计有中央凹槽，可更为稳妥地放置、固定患肢，不用时可排出气体，存放较为方便。但缺点在于无法随意调节角度，一旦漏气也会影响患肢高度，频繁充气、排气导致医护工作量加大[19]。另有一种移动式前臂手托治疗架，对于坐位、立位以及卧位均较为适用，但操作较为繁琐，而且制作成本较高，其应用推广受到限制[20]。就目前现状来看，骨科临床护理主要通过抬高患肢来消除肿胀，但缺乏经济实惠、舒适性高、操作简便的护理用支具，护理效果受到影响。
3 小结
随着当前医疗科技的快速发展以及民众生活质量的逐步提升，骨折患者对术后患肢功能恢复也提出了更为严格的要求。对于上肢骨折患者而言，创伤后及时消除肿胀、缓解疼痛、早期介入开展功能锻练、降低并发症发生率以促进手部功能恢复是临床护理的关键。缓解和消除患肢肿胀的方法较多，优缺点也较为明显，建议骨科护理人员多方考虑，合理选用上肢抬高用具，实施切实有效的护理干预方案，确保患肢抬高管理的规范性，促进患者病情及早康复。
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论文作者:银尉邑,周靖国
论文发表刊物:《医师在线》2017年3月下第6期
论文发表时间:2017/5/18
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