预防胃癌根治术并发症的临床体会论文_周健

预防胃癌根治术并发症的临床体会论文_周健

周健(江苏省南京市江宁区第二人民医院外科 江苏南京 211103)

【中图分类号】R735.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2013)44-0055-02

目前全球每年胃癌新发病九十万例,其中有近四十万在中国内地,患病和死亡率均超过世界平均水平的两倍,平均每三分钟就有一名中国人死于胃癌。这是中国抗癌协会披露的最新数字。胃癌在全球发病率最高的癌症之一,是中国第二大常见肿瘤。自1897年德国Schlatter成功开展第一例全胃切除术以来,胃癌根治术已有117年历史,1947年Orr提出食管空肠Roux-en-Y吻合可很好的解决食管反流问题。[1]目前外科手术依然是首选的胃癌治疗最重要的方式。但胃癌根治术的并发症很多,提高胃癌根治术的并发症的认识,早期诊断,及时治疗,可以减轻病人的痛苦,甚至可以挽救病人的生命,具有重要的临床意义。我们选取2012年1月至2013年12月我院60例胃癌根治术病例进行分析,现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料:选取2011年01月月至2013年12月我院60例胃癌患者,男35例,女25例,平均年龄65岁。所有患者均有上腹部疼痛不适感,出现症状一月至6月。经胃镜及病理证实为胃癌,伴有糖尿病患者二例,伴有高血压患者二例。根据UICC胃癌分期标准:I期3例(5%),II期24例(40%),III期27例(45%),IIII期6例(10%)。

1.2手术方法:麻醉成功后,病人仰卧,常规消毒、铺巾。取上腹部正中切口,长约18cm,依次切开皮肤、皮下组织、腹白线以及腹膜,进腹。

探查:腹腔内无明显渗液,肝脏未见器质性改变及占位,盆腔未触及肿块;胃体小弯触及一直径约4X3X3cm的占位性病灶,胃右动脉旁可见一枚淋巴结肿大,约1×1×1cm大小。术中诊断胃癌,决定行全胃切除+区域淋巴清扫(D2)+食管空肠Roux-en-Y吻合术。

提起横结肠,沿结肠缘分离切断胃结肠韧带。双重结扎胃网膜左、右血管、胃短血管,切除大网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被摸,清除第4、6、10组淋巴结 ,游离胃小弯侧,切断肝胃韧带,上至贲门右侧,下至肝十二指肠韧带左侧,切断结扎胃左、右血管,清除第3、5、7、8、9、11、12组淋巴结,横断十二指肠球部,十二指肠残端75mm切割闭合器全层闭合,0/3PDS线全层缝合加固,清除第1、2组淋巴结 ,切断、结扎胃迷走神经,于贲门上方4cm切断食道,取出标本,距十二指肠悬韧带15cm处空场对系膜缘切开4cm,插入25mm吻合器,于横结肠前方行空肠与食道端测吻合,近端空肠距胃肠吻合口约45cm处行肠肠端侧吻合。 腹腔彻底止血。

仔细检查术野,确认无活动性出血后,蒸馏水冲洗腹腔,于吻合口附近肝肾隐窝置入乳胶引流管一根,另戮洞从左膈下引出。清点纱布器械无误后,逐层关腹。

整个手术过程顺利,术中出血200ml,术后标本交家属过目后,送病理检查。术后病人安返病房。

2.结果

60例均顺利完成手术。平均住院时间12天,平均HB11.5G/DL, 平均RBC3.65X109/L,平均白蛋白3.7G/L。术后无死亡病例。发生吻合口出血2例,给予止血营养支持治疗痊愈出院。肺炎一例,给予抗感染、止咳祛痰、吸氧、营养支持等对症治疗好转。肠梗阻4例,予禁食、抗感染、胃肠减压、维持蛋白量及纠正水、电解质紊乱、营养治疗,出院后2个月左右基本恢复。好转。

3.讨论

胃癌是世界的多发病之一,外科手术依然是胃癌治疗最重要的方式。传统的手工吻合仍是手术基本的操作方法,但术后吻合口瘘、吻合口出血发生率高,而且前者是导致术后死亡的主要原因之一。因为胃癌患者多为老年病人,营养状况差,心肺功能欠佳,胃癌手术大,创伤重,并发症亦较多,所以减少胃癌术后并发症的发生率、降低死亡率,仍然是胃肠外科的十分重要的课题。

3.1胃癌术后的并发症:(一)吻合口瘘:吻合口瘘是胃癌术后较严重的并发症,胃癌术后发生吻合口瘘的原因多为吻合口周围感染、吻合口张力过大、局部血运不佳、组织水肿、营养不良、吻合技术欠缺等[2]。一般来讲,发生于术后2-3天的吻合口瘘多为吻合技术有缺陷所致;而发生于7-9天者常是局部血运不佳所致。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆

预防胃癌术后吻合口瘘的发生,医生必须在手术前采取一些针对性的措施:一、降低糖尿病病人血糖;恢复心脏不好的病人的心脏功能。二、手术方式,一定要遵循普遍适用的原则,使用吻合器技术。三术后的营养支持一定要跟上,要加强蛋白质的补充。四保持吻合口的血运和吻合口相对无张力,五减少手术出血量和手术时间均可减少吻合口瘘的发生。[3]

处理措施1、放置引流管:胃癌术后放置引流管不但可排除腹腔内残液及残留癌细胞,还可观察有无出血及瘘的形成。 目前临床上多主张在胃癌术后放置双套管,若发生吻合口瘘可以通过冲洗及低负压吸引保持局部清洁,促使漏口愈合。

2、手术治疗:吻合口瘘发生后是否行手术治疗应根据漏口大小、引流量多少及全身与局部情况而定,体温、脉搏、有无腹痛、白细胞计数均正常,则可行保守治疗;若瘘口大、发生早、引流量多、有腹痛等征象,则应以手术引流为主。同时应维持蛋白量及纠正水、电解质紊乱。

胃癌术后的并发症:(二)胃出血:术后胃出血多为吻合口出血,其原因常为缝合胃壁时未能完全缝闭血管,特别是在全层缝合过浅或不严密的情况下,有时胃壁血管向黏膜内出血不宜发现。近年来某些质量稍差的吻合器在手术时己闭合或吻合胃壁,但仍可发生延迟性出血。另外,应激性溃疡也是术后胃出血的一个常见原因。其所致出血可呈弥漫性,血色常为咖啡色或黯红色,一般常持续3-5天。

预防胃癌术后胃出血的发生:一、吻合器选择适当,避免吻合器过大或过小,引起肠管粘膜撕裂。二、使用吻合器时,避免用力过大,引起肠管粘膜甚至肌肉层撕裂出血。三、吻合肠管时避免扭转、张力过大。四、选择相对无血管区,有血管先结扎。五、残端两角做半荷包处理。六、水肿严重,可手工吻合。[4]

处理措施1、手术时对吻合及闭合胃壁后不可靠的部位加强缝合数针,往往可减少术后渗血。

2、若渗血较少可应用局部止血药, 也可以用肾上腺素稀释液注入胃腔 ,常能奏效。方法为100mI冰生理盐水内加肾上腺素4-8mg,经胃管注入胃内,每次100-200ml,夹闭胃管后15-30分钟后抽出,可以反复应用,直至抽出液变清亮为止。如出血量超过100mI/h,则考虑出血量较大,需急诊手术。

3、若为应激性溃疡所致出血,服用奥美拉唑、西米替丁及凝血酶原复合物等药物多可奏效。此外,近年来亦有人使用奥曲肽100mg 静注,或500-1000μg在24小时内以50ug/h的速度维持静脉滴注等治疗应激性溃疡所致出血。

胃癌术后的并发症:(三)肠梗阻:胃癌术后发生的肠梗阻较复杂,包括功能性肠梗阻和机械性肠梗阻。其中发生于胃癌术后10天左右的多为功能性肠梗阻,但也不绝对。

处理措施1、功能性肠梗阻:经补液及保守治疗后可缓解,近来常用泛影葡胶80ml口服,观察了解排出情况,由于重力的关系,12小时内则可通气、通便,可见有药物排出,如不排出则需手术治疗。

2、机械性肠梗阻:机械性肠梗阻的治疗需视患者具体情况而定。如患者仅表现为腹胀、暧气、呃逆、呕吐等,给予保守治疗3-4周常可缓解。若患者表现为突发腹痛、呕吐,腹部出现肌痉挛、压痛、反跳痛,甚至出现肠管坏死、休克等时,应行急诊手术解除梗阻。此外,如为完全性肠梗阻则需手术治疗。

预防胃癌术后肠梗阻的发生:一、避免手术区域污染。二、避免腹腔内积血。三、避免肠管扭曲、过度牵拉、压迫。四、避免解剖间隙或形成新的腹腔间隙。五、治疗基础疾病,如糖尿病、低蛋白血症、贫血等。六、减少手术创伤,避免手术时间过长,操作粗暴,避免残胃、肠挫伤,避免损伤迷走神经。七、避免术后进食过量。

胃癌术后的并发症:(四)胃瘫。胃瘫是胃癌术后较常见的并发症之一,并且往往手术彻底性越高,其出现的可能性越大,可能与迷走神经切断及胃张力改变有关。常发生于术后开始进食或饮食结构发生改变时,常有腹胀、疼痛、恶心、呕吐残胃排空迟缓等症状。

预防胃癌术后胃瘫:一、应减少术中麻醉药物的直接抑制作用,二、避免精神紧张,三、避免吻合口水肿、输出袢痉挛、水肿,四、避免长期应用抑制胃肠道运动药物,五、纠正水、电解质与营养失调,六、避免饮食改变或术后早期进食不当,七、避免食物中脂肪含量过高。

处理措施1、药物治疗:胃瘫对药物治疗的反应不一,较常用促进胃动力的药物有甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素及莫沙必利

2、禁食、进行持续胃肠减压,间断用3%高渗问盐水洗胃,鼓励患者适当下床活动,促进胃肠蠕动。

3、心理安慰:由于胃瘫者常有恐惧、焦虑等现象,患者心理压力较大,家属应做好安慰工作,并且医生也应告知患者病情。帮助患者建立信心。

4、内镜治疗,如内镜注气及行肠内营养。

5、胃电起搏。

胃癌术后的并发症:(五)其他:其他胃癌术后常见并发症还有反流性食管炎、倾倒综合征、术后感染、呼吸系统、泌尿系统并发症,下肢静脉血栓形成等,亦应予以对症处理。

总之,胃癌根治术尽管有一定的并发症,但只要术前严格掌握手术适应症,术中严格操作,术后腹腔引流通畅,给予足够的抗生素控制感染以及良好的营养供给。术后密切观察病人病情变化,及时发现并发症,及时开腹手术,胃癌根治术目前依然是胃癌最重要的治疗方式。

参考文献

[1]戚峰,刘彤,王鹏志.胃切除消化道重建方式与术后并发症[J].中国实用外科杂志,2013,33(4):338

[2]沈镇宙 师英强.肿瘤外科手术学,2008年1月第二版,174

[3]刘文韬,燕敏.胃癌根治术后吻合口瘘原因及处理[J].中国实用外科杂志,2013,33(4):284-285

[4]徐泽宽,徐皓.胃癌根治术后消化道出血原因及处理[J].中国实用外科杂志,2013,33(4):307

论文作者:周健

论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第44期供稿

论文发表时间:2014-4-24

标签:;  ;  ;  ;  ;  ;  ;  ;  

预防胃癌根治术并发症的临床体会论文_周健
下载Doc文档

猜你喜欢