兴隆县蓝旗营中心卫生院 河北兴隆 067301；
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【摘 要】多胎妊娠产妇的常见并发症之一为早产，在临床治疗中，早产的治疗关键在于一个”早”字，给予先兆早产阶段有效的干预，提高预测的准确性，并实施规范管理，以提高治疗的有效性。本研究对多胎妊娠早产的预测、监控和治疗进行了分析，认为需加强多胎妊娠的孕期管理，提高早产的治疗效果。
【关键词】多胎妊娠；早产；风险预测；孕期管理
【中图分类号】R714.23 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0640-01
多胎妊娠最为常见的并发症就是早产，研究发现，胎儿的数量越多，则产妇妊娠期也就越短，三胎产妇的妊娠期为33周，四胎产妇的妊娠期仅有31周，多数双胎及三胎妊娠均在37周前分娩[1]。由于分娩的风险较大，胎儿肺不成熟，死亡率为2.5%~11%，为了降低围生儿的死亡率，就必须加强多胎妊娠早产风险的预测、管理与治疗，本研究即对该命题进行了有益的探索。
1 多胎妊娠早产的机制分析
目前，多胎妊娠的发病机制尚未完全明确，早产的原因也不明确，但是研究发现，多胎妊娠早产与胎膜及蜕膜局部诱发前列腺素的关系密切。在近足月的胎膜中，存在着一种孕激素结合物，通过与溶酶体的竞争，与孕激素相结合，导致溶酶体的稳定性不足，在这种情况下，溶酶体中的磷脂酶A2就会大量释放，增加分解花生四烯酸，进而在局部形成大量前列腺素，这些前列腺素通过向周围基层扩散，导致子宫收缩[2]。因此，多胎妊娠早产与医源性早产危险、妊娠期合并症、子宫过度膨胀及胎膜早破等均有密切的关系。
2 多胎妊娠早产风险的预测
由于治疗时间晚，部分多胎妊娠产妇早产的治疗效果不理想，如果早产已临产，则宫缩抑制剂仅能延长孕龄2~7d。在临床早产风险的预测上，主要是根据宫颈形态与结构的改变，以及宫颈分泌物的变化。
2.1 宫颈的变化 超声测量宫颈长度、内口宽度，预测宫颈变化。一般而言，阴道指检在宫颈管未开条件下，无法测量宫颈长度，也不能了解宫颈内口改变情况，对宫颈变化的判断带有很大的盲目性。同时，不同的多胎妊娠产妇，检查结果差异性较大，未有很大的重复性。而超声测量宫颈形态，具有可重复性、无创等优点，可作为辅助预测的工具。
临床超声测量宫颈有三种途径，即经会阴、经腹和经阴道三种。其中，经会阴与经腹方法无需探头进入阴道，患者接受度较高。不过经腹方法，如患者膀胱不充盈，宫颈显示率较低，仅为45%，所以膀胱的充盈度对检查结果有一定的影响。经会阴测量，探头距宫颈较大，宫颈内口的显示效果不理想，经阴道测量方法效果最理想，宫颈显示率为100%[3]。
2.2 生化指标 风险预测的生化指标包括胎儿纤维连接蛋白、促肾上腺皮质激素与雌激素、胰岛素样生长因子结合蛋白-1。其中，胎儿纤维连接蛋白（fFN），产妇孕24周后，下阴道后穹窿分泌物中，不在含有该物质，直至分娩。检测该生化指标简单易行，适用于多胎妊娠早产风险的预测，可作为早产者有效的预测指标之一。促肾上腺皮质激素（CRH）与雌激素（E3），产妇如出现营养不良、焦虑和未婚妊娠等情况，可经内分泌机制激活胎盘、胎膜与蜕膜细胞释放CRH，进而会诱发早产。同时，研究发现，当产妇唾液中的雌激素水平超过2.1ug/L时，就极有可能出现早产，可作为预测早产的指标之一。
此外，在妊娠期间，母儿垂体与蜕膜还会合成催乳素（PRL），并经胎膜进入羊膜腔内，导致胎儿肺成熟，还能促进前列腺的合成。在孕中期时，催乳素的含量最高，由于临床检测方便快速，适用于门诊病历的筛选。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆同时，多胎妊娠早产与感染的关系密切，发生感染时，细菌内毒素刺激胎膜炎症细胞，这时细胞就会释放白介素1和白介素6。这些细胞因素释放的物质刺激胎膜，促进宫颈成熟扩张，诱发宫缩，产妇就会出现早产。
3 多胎妊娠产妇早产的临床治疗
从理论上将，多胎妊娠早产治疗从先兆早产开始，治疗的关键是抑制宫缩，并尽量延长孕周。如果未出现胎膜早破、胎儿窘迫等情况，应尽量抑制宫缩，维持妊娠，如果存在上述情况，则需尽量保证胎儿存活。
3.1 抑制宫缩药物 为了抑制宫缩，需使用抑制宫缩剂，可延长妊娠48~72h，为促使胎儿肺成熟赢得时间。宫缩抑制剂的选用，主要考虑安全性与有效性两个方面。目前，Β2-肾上腺素受体激动剂是常用的抑制宫缩药物，由于肾上腺素Β在多个器官系统中均存在，副反应较多，常见的主要是心血管副作用，发生率为9%。所以，在抑制宫缩用药时，需对孕妇进行密切监测。
硫酸镁同样是常见的应用广泛的宫缩抑制药物，由于其治疗剂量与中毒剂量相似，所以在使用时需注意产妇呼吸，不得低于16次/min，且存在膝反射时，年龄应≥25ml/h。而缩宫素拮抗剂，在临床中也有广泛应用，其作用机制是通过抑制缩宫素来起作用。笔者随机选取2012年9月~2014年9月我院使用利托君后子宫收缩抑制剂的患者120例，结果显示30%患者子宫收缩可完全抑制，明显抑制着占比38%，48h后未分娩77%，7d未分娩为60%，抑制宫缩、延长妊娠的效果理想。因此，在临床治疗中，宫缩素拮抗剂的前景光明，可作为抑制宫缩的理想药物。
3.2 宫颈环扎术 宫颈环扎术的使用范围为明确宫颈损伤史者、本次妊娠早产时无痛性宫颈扩张者、孕前证实宫颈机能不全者，以及妊娠中晚期反复自然流产史者及羊膜囊突出者。存在上述情况的产妇可经宫颈环扎术来预防早产，术后注意卧床休息，并定期检测阴道分泌物，为临床预防提供依据。
3.3 感染的控制 在临床上，多胎妊娠产妇早产与胎膜早破的重要原因之一为绒毛膜羊膜感染，而感染分泌物主要来自与阴道与宫颈。因此，在临床治疗中，可使用抗生素来控制感染，并定期行阴道分泌物病原体检测，以为临床用药提供指导。胎膜早破12h以上产妇，给与常规预防性抗生素治疗，可选用青霉素或氨苄青霉素，副作用小；胎膜完整产妇，且无感染症状，不建议采用常规抗生素[4]。
3.4 促进胎儿肺成熟 新生儿死亡的一个重要原因为肺发育不成熟，出席那呼吸窘迫综合征（RDS）。而促进胎儿肺成熟，可采用糖皮质激素，能间接刺激肺表面活性物质，降低胎儿呼吸窘迫综合征的发生率。常用的治疗方案为，肌注12mg倍他米松，1日1次，持续2d；肌注6mg地塞米松，1日2次，持续2d。如果早产无法避免，一般预防采用表面活性物质，降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率，笔者研究显示，羊膜腔内注射肺表面活性物质，可降低早产儿NRDS发生率，减少住院时间，且不良反应发生率也较低。
3.5 早产儿的处理 由于多胎妊娠早产儿体重低、脑室出血或呼吸窘迫综合征等因素，病死率较高，如果无法避免早产，应尽可能做好新生儿复苏、监护和治疗准备，对新生儿进行Apgar评分，及时有效处理新生儿窒息。
综上所述，多胎妊娠早产的影响因素较多，需要加强孕期管理，在临床治疗中，抑制宫缩和延长妊娠是关键，通过合理选用宫缩抑制来延长妊娠；如早产无法避免，应做好早产儿窒息处理的准备，提高处理的效果。
参考文献：
[1] 张建平,付帅.多胎妊娠早产风险预测、监控和治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,11（06）:410-413.
[2] 马颖,孙路明.双胎妊娠早产预测及预防的研究进展[J].现代妇产科进展,2014,11（09）:923-925.
[3] 汪雪雁,肖兵,熊庆.多胎妊娠营养[J].实用妇产科杂志,2012,23（05）:264-266.
[4] 宋庆华.三胎妊娠早产保胎的治疗及护理二例[J].中国妇产科临床杂志,2010,23（04）:300-301.
论文作者:张海平,司瑞红
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月
论文发表时间:2015/10/20
标签：宫颈论文; 产妇论文; 胎膜论文; 抑制论文; 胎儿论文; 宫缩论文; 风险论文; 《中医学报》2015年7月论文;