1.上海交通大学医学院 上海市 200125；2.上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔正畸科 上海市 200011
【摘 要】唇腭裂是口腔颌面部最常见的先天畸形，常伴发各种恒牙发育异常，尤其是靠近裂隙的前牙区。相较国外，目前国内对此的研究很少，了解关注唇腭裂患者可能发生的中切牙、侧切牙和尖牙区的形态、数目、萌出异常和牙根发育等各类发育异常，早期酌情涉入，可适当降低序列治疗的难度和复杂性。
唇腭裂（cleft lip and palate，CLP）是口腔颌面部最常见的先天畸形，一般分为综合症性和非综合症性，其中非综合症性更为常见，约占70%。唇腭裂由基因遗传和环境因素相互作用而致，祖先人种、地理位置、怀孕年龄、产前暴露以及社会经济状态均影响其患病率，中国人就属于高发人群的一部分。临床上唇腭裂患者伴发多种牙齿数目、大小、形态、位置、萌出时间等异常，尤其是靠近裂隙的前牙区。牙齿发育异常的发生破坏了牙列的完整性和对称性，严重影响患儿的口颌系统功能，进一步影响颌骨发育，形成了唇腭裂患者复杂多样的口内情况，增加了序列治疗的复杂性和难度。
不同地区人种间侧切牙缺失率也存在一定差异。欧美地区白种人的侧切牙缺失率小于60%，一般在40%－58%。但Cassolato报道加拿大地区116名单侧完全性唇腭裂患者侧切牙缺失发生率高达93.1%。以色列和约旦唇腭裂患者的牙齿缺失率分别为66.7%和67.6%，主要是侧切牙先天缺失，其余牙的缺失率与正常人群无异。国内这方面的相关研究较少，阿依古丽等对新疆地区80名唇腭裂患者的研究得UCLP患者裂隙侧侧切牙缺失率为57.8%，对侧17.8%，BCLP和CP患者的先天缺失率为60.0%和15.0%。Lai等对华南地区共231名的UCLP和BCLP患儿的调查得其上颌侧切牙的缺失率分别为80.8%和79.5%。中国唇腭裂患者的侧切牙缺失率相对更高，且单侧唇腭裂患者的缺失率反而高于双侧唇腭裂，这与Torora等学者的研究发现一致。
多生牙的成因可能为过多形成的牙蕾或牙胚分裂的结果，普通人中最多见上颌两颗中切牙见的多生牙，又称“正中牙”，而唇腭裂患者最常见的位置为裂隙侧的恒侧切牙区，这一区别可能与裂隙的发生、相关的基因及婴幼儿期手术治疗有关。然而对唇腭裂患者多生牙的流行病学研究的结果却大相径庭。Al Jamal调查约旦的78例唇腭裂患者的多生牙发生率为16.7%，Tortora对87例UCLP和29例BCLP的研究结果为7.3%和5%。Wangsrimongkol对280名泰国东北部的唇腭裂患者调查，发现裂隙侧恒侧切牙区多生牙发生率仅为6.1%。而同为唇腭裂高发人群，阿依古丽［21］调查80例中国新疆地区的唇腭裂患者，UCLP裂隙侧和非裂隙侧的多生牙发生率分别为13.3%和6.7%，是Wangsrimongkol的调查结果的两倍。
1.2形态异常和位置异常
一般人群中锥形侧切牙也十分常见，发生率为0.32%到25%。Torora等以牙冠形态和大小异常为锥形牙的评定依据，报道单侧唇腭裂患者裂隙侧有31.7%侧切牙为锥形牙，而非裂隙侧仅为4.9％，双侧唇腭裂患者中锥形侧切牙的发生率为60.0%。其他研究者也有相似的研究结果，但Ribeiro等学者却得出极其高的锥形侧切牙发生率，为92.25%。有研究报道UCLP侧切牙体积较非唇腭裂人群的侧切牙体积小（2.3%），BCLP过小牙的发生率更是单侧的2倍，而UCLP中裂隙侧和非裂隙侧的牙齿大小也不同，且上颌的差异大于下颌。
Lekkas等将267实验样本分为UCLA、UCLP、BCLA和BCLP四组，分析侧切牙的形态，得出有以下三种情况：仅有一颗锥形侧切牙、一颗锥形侧切牙和一颗正常侧切牙的混合、两颗侧切牙均为锥形牙，同时还关注于其萌出位置。在UCLA组中，28.7%的样本仅有一颗锥形侧切牙且位于裂隙的远中侧；只有一名患者有两颗侧切牙均为锥形牙（0.6%），同样都位于裂隙侧的远中；2.9%的患者的两侧侧切牙，一颗正常，一颗为锥形牙。在UCLP组中37.1%的患者仅有一颗位于裂隙远中侧的锥形侧切牙，1.6%的患者有两颗侧切牙为正常和锥形的混合，同样也只有一名患者的两颗侧切牙均为锥形牙。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆BCLA组分别为11.8%和5.9%，没有两颗侧切牙均为畸形。BCLP中32.1%患者仅有一颗锥形侧切牙，3.6%患者两颗侧切牙均为畸形牙，没有正常和锥形牙的混合。只有极个别患者仅有的那颗锥形侧切牙位于裂隙侧的近中，且多见于左侧唇裂伴牙槽突裂患者。在UCLA组中其侧切牙位于裂隙的近中侧和远中侧的可能性相同，但在BCLA中位于裂隙远中侧的是近中侧的两倍，且相比UCLP组和BCLP组，前两组第二颗侧切牙位于裂隙远中侧的比例是其4倍。
2.中切牙
2.1萌出位置异常
唇腭裂患者中切牙最常发生牙齿扭转，有研究报道UCLP患者裂隙侧和非裂隙侧的中切牙扭转率分别为42.7%和20.7%，而BCLP为16.6%－26.7%。但Lai等学者［14］对中国唇腭裂患儿的研究中却发现UCLP和BCLP患者的中切牙扭转率分别为78.1%和95.9%，远远高于之前的研究。
2.2形态异常
约21%的唇腭裂患者中切牙可见弯曲牙且颊舌径增厚。此外，有研究表明相较于非唇腭裂人群，唇腭裂患者中切牙的近远中径减小。dos Santos等根据Goslon分级标准对144名唇腭裂修复术后UCLP患者分组后观察比较牙齿大小，发现Goslon评分越差的患者其中切牙近远中径越小。
2.3结构异常
由于裂隙的发生和婴儿期的手术治疗等先天后天多方因素，唇腭裂患者的恒牙釉质发育异常亦不少见，而目前国内没有对此的相关研究报告。仅1975年李树田对149名1-8岁唇腭裂患儿的乳牙釉质发育的研究，但有研究发现恒中切牙釉质缺陷的发生率高于乳中切牙。然而近几年，国外学者逐渐关注此问题，以1992修订的DDE指数（Developmental Defect of Enamel）为标准，将釉质发育异常分为有实质性缺损的釉质发育不全和无实质性缺损的弥散和分界清晰两种矿化不全。Luciana Ruiz等学者对80名12岁单侧或双侧唇腭裂患儿的前牙釉质发育研究，发现受检的325颗恒牙中50.8%存在不同程度的釉质发育异常，其中36.5%是左上中切牙、33.9%是右上中切牙，其余前牙的发生率均小于10%；50.7%的为釉质发育不全，其次是23.1%弥散的矿化不全，18.4%边界清晰的矿化不全；主要发生于冠中1/3和切1/3，多唇面和远中面。而Maciel对90名2-11岁的单侧完全性唇腭裂患儿的中切牙调查发现UCLP患儿的牙齿釉质影响最大的部位为切1/3，除了黄色阴影矿化不全发生率很低，其余釉质缺陷类型的发生率分布均匀。
2.4数目异常
中切牙的缺失最少见，但有数据表明仍最多有12%的完全性唇腭裂患者的中切牙会发生缺失。对唇腭裂患者中切牙先天缺失的大多数研究显示，其缺失率为0.1%至3.7%不等。但发生中切牙缺失的患者，其侧切牙往往存在。
3.尖牙
由于紧邻裂隙和牙列紊乱，尖牙的轴倾度大多异常。UCLP患者一侧和两侧尖牙轴倾度异常的发生率分别为37.9%和52.9%，BCLP患者的发生率分别为36.8%和61.4%，Tortora等学者认为由此可见异常的轴倾度可能提示着未来尖牙的阻萌。
Swanson等学者发现裂隙侧的尖牙最常于腭侧位萌出，导致前牙区局部反合。此外，8.6%患者的尖牙易位萌出，常发生于裂隙侧的尖牙和第一前磨牙。而Richard Campbell对285位唇腭裂患者研究发现，15%的患者存在牙易位，高于之前的研究结果，性别间和左右裂隙间无统计学差异，恒牙萌出异常的发生与牙缺失和锥型牙的发生间关联性很微弱。
总结
唇腭裂患者由于遗传基因、发育缺陷、裂隙发生等先天因素和手术治疗、生长环境等后天因素综合，导致其牙齿发育异常较常人高发、多发，且上颌前牙区最严重复杂，破坏了牙列的完整性和对称性，严重影响患儿的口颌系统功能，进一步影响颌骨发育，形成了唇腭裂患者复杂多样的口内情况，增加了序列治疗的复杂性和难度。故而临床上应早期关注唇腭裂患儿的潜在的牙齿发育异常，及早涉入，可为日后的进一步的序列治疗降低难度。
参考文献：
[1]Hayes C.：Environmental risk factors and oral clefts.In Cleft lip & palate from origin to treatment.D.F.Wyszynski，editor.Oxford University Press.Oxford，United Kingdom.2002，159-169.
[2]Wehby GL，Cassell CH.The impact of orofacial clefts on quality of life and healthcare use and costs.Oral Dis（2010）16（1）：3–1010.1111/j.1601-0825.2009.01588.x
[3]Mossey PA，Little J，Munger RG，Dixon MJ，Shaw WC.Cleft lip and palate.Lancet（2009）374（9703）：1773–8510.1016/S0140-6736（09）60695-4
论文作者:陈之怡1,陈振琦2
论文发表刊物:《航空军医》2017年第1期
论文发表时间:2017/2/27
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