黄武江
(佛山市南海区第七人民医院麻醉科 528247)
【摘要】 目的：研究依达拉奉复合连续臂丛镇痛对断指再植患者术后疼痛及炎性因子的影响。方法：选择断指再植手术患者80例，随机分为依达拉奉组(E组)和生理盐水对照组（C组），每组40例。E组在围术期给予依达拉奉，并在术后给予连续臂丛自控镇痛（PCBA）；C组围术期用等量生理盐水并术后给予PCBA。观察两组患者术后4h(T1)、术后第1天(T2)、第2天(T3)、第3天(T4)的TNF-a、IL-6、IL-8和CRP浓度的变化及静息状态和躯体活动时的疼痛视觉模拟（VAS）评分。结果：与C组比较，E组在T1-T4时间点的TNF-а、IL-6 、IL-8、CRP浓度均明显降低（P<0.05）；与C组比较，E组在T1～T3时间点的静息状态和躯体活动时VAS评分均显著降低（P<0.05）。结论：围术期使用依达拉奉复合连续臂丛镇痛对断指再植手术患者有较好的镇痛作用，其机制可能与依达拉奉可清除氧自由基和抑制炎性因子的生成和释放有关。
【关键词】 依达拉奉；连续臂丛镇痛；断指再植；炎性因子
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）29-0122-02
疼痛使断指再植指血管处于收缩或痉挛状态，甚至血管危象的发生，降低再植指的成活率，而如何有效缓解围术期疼痛，提高再植指的成活率是我们麻醉医师不断探讨的课题之一。近些年来研究表明炎性细胞因子在介导和维持疼痛起到了一定的作用[1]。本研究旨在观察围术期使用依达拉奉复合连续臂丛镇痛调节全身炎性反应对围术期疼痛的影响，探讨其可能达到的镇痛效果，为临床应用提供参考。
1.资料与方法
1.1资料
本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及家属均签属知情同意书。选择所有意识清醒，经过短期培训可以于理解疼痛视觉模拟（VAS）评分，并能正确使用PCA装置的患者80例，性别不限，年龄16～60岁，体重48～72kg，ASAⅠ～Ⅱ级，术前心、肺、肾功能良好，近期均无抗菌素使用史，随机分为依达拉奉组(E组)和生理盐水对照组（C组），每组40例。两组患者一般资料、手术时间和术中出血量等差异无统计学意义。
1.2 方法
所有患者入室前30分钟肌注咪唑安定0.04mg/kg，入室后开放外周静脉、吸氧，常规监测BP、HR、ECG、SPO2，之后在Micro Maxx二维便携式超声仪定位，线阵探头频率6～13MHz，引导下用20号留置针在肌间沟行连续臂丛阻滞（1%利多卡因+0.375%罗哌卡因复合液30ml），术毕行PCBA术后镇痛。镇痛模式采用负荷剂量+PCBA，PCBA参数为背景输注剂量5ml/h，单次冲击剂量2ml，锁定时间为15min。两组术后PCBA镇痛药物为（生理盐水+0.15%罗哌卡因+5ug/kg芬太尼复合液250ml）。两组均于术毕前10min PCBA推注负荷剂量5ml复合液。E组在麻醉后手术开始前、术后第1天、第2天、第3天静脉滴注依达拉奉10mg/kg（稀释至100ml、30min内输注完毕），C组以等量的生理盐水等时间节点等速滴注。
1.3 观察指标
分别于术前（T0）、术后4h（T1）、术后第1天（T2）、第2天（T3）、第3天（T4）五个时间点抽动脉血行酶联免疫吸附测定法（ELISA）测定TNF-a、IL-6、IL-8和CRP的浓度，并分别记录各时间节点的静息和运动时的疼痛视觉模拟(VAS)评分。
1.4 统计分析
计量资料以（x-±s）表示，行t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
与C组相比较，E组在T1-T3时间点的静息状态和躯体活动时VAS评分均显著降低（P<0.05），E组比C组患者的镇痛满意舒适度高，这表明依达拉奉可减轻术后疼痛。与C组比较，E组在T1-T4时间点的TNF-а、IL-6、IL-8、CRP浓度均明显降低（P<0.05），这表明依达拉奉可抑制炎性因子的分泌，并将E组患者各时间节点VAS评分与炎性因子的浓度变化相关联比较（R=0.85, P<0.05），表明患者术后疼痛与炎性因子的变化有一定程度的相关。
3.讨论
依达拉奉作为一种自由基清除剂，具有抑制脂质过氧化作用，从而神经细胞、血管内皮细胞的损伤，延缓细胞死亡。同时研究发现，依达拉奉可减轻脑水肿和脑缺血症状[2]。此外依达拉奉对其他器官如心脏、肾脏等具有保护作用。
TNF-а是机体创伤后出现较早的细胞因子，可直接调节巨噬细胞活性恢复，并介导疼痛的发展；还可调节成纤维细胞分泌NGF和IL-6来间接调节外周神经系统神经元的存活和生长，以及产生疼痛[3]。IL-6、IL-8是反映组织早期损伤程度的重要指标。CRP是组织损伤和炎性反应的一种标志物。当组织缺血损伤时，血清CRP水平变化明显，因此可反映体内炎症严重程度[4]。本研究观察到断指再植术后患者的炎性因子TNF-а、IL-6、IL-8、CRP浓度显著升高，但是与对照组比较，在围术期使用依达拉奉可显著减少TNF-а、IL-6、IL-8、CRP的分泌，这表明依达拉奉可抑制组织损伤后炎性因子的分泌，其机制可能是依达拉奉清除了氧自由基，减轻中性粒细胞的聚集、活化、降低TNF-а、IL-6、IL-8、CRP等细胞因子的释放，从而抑制过度炎性反应。
众所周知，断指再植指成活率的高低，在于如何预防血管痉挛所引起的系列并发症，而血管痉挛的发生与疼痛、精神紧张等诸多因素有关。近年来一些新的镇痛治疗方法通过采用持续的、多模式的镇痛方式，来达到消除手术应激创伤引起的疼痛。但要想达到理想的术后镇痛必须阻断围术期各阶段产生的伤害性刺激向中枢传导，故应提倡术前、术中和术后采用连续的镇痛方法。多项研究均显示多模式的镇痛效果优于单一的镇痛方式。本研究采用了多模式的镇痛方式，即在围术期给予依达拉奉，术后采用PCBA，并将此种镇痛方式与术后采用单一的PCBA方式比较，从结果中可以发现采用多模式镇痛方式E组明显优于单一的对照组，并且镇痛评分与炎性因子的变化有一定的相关，这表明抑制炎性因子的分泌可在一定程度上减轻疼痛。
本研究结果表明，围术期使用依达拉奉复合连续臂丛镇痛的多模式镇痛方法对断指再植手术患者有较好的镇痛效果，其机制是依达拉奉清除了氧自由基，抑制炎性细胞因子的生成和释放，是一种值得推广的镇痛方式。
【参考文献】
[1] Reuben SS,Buvanendran A.Preventing the development of chronic pain after orthopaedic surgery with preventive multimodal analgesic techniques[J]. J Bone Joint Surg Am,2007,89(6)：1343.
[2] 杨政，吴玉林.治疗急性脑梗死的新型脑保护药依达拉奉[J].中国新药杂志，2002，11（12）：911-913.
[3] George A，Buehl A，Sommer C. Tumor necrosis factor receptor 1 and 2 proteins are differentially regulated during Wallerian degeneration of mouse sciatic nerve [J]. Exp Neurol，2005，192（1）：163.
[4] 李丽华，李春盛.C-反应蛋白与全身炎症反应综合征和多脏器功能障碍综合征的关系[J].中华急诊医学杂志，2003，12（1）：48-49.
基金项目：2014年佛山市卫计局医学科研立项课题，项目编号：2014330
论文作者:黄武江
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第29期供稿
论文发表时间:2015/12/28
标签：术后论文; 达拉论文; 疼痛论文; 患者论文; 因子论文; 生理盐水论文; 时间论文; 《医药前沿》2015年第29期供稿论文;